颅内动脉粥样硬化疾病管理共识总结2026

颅内动脉粥样硬化疾病管理共识总结2026颅内动脉粥样硬化疾病(ICAD)

是全球缺血性卒中的主要原因之一。尽管其诊断和治疗取得了进展，但目前尚无关于ICAD治疗最佳临床实践的明确共识。本报告总结了ARISEII（行业和卒中专家的圆桌讨论）关于ICAD治疗的共识。该共识强调了改变生活方式和药物治疗对ICAD患者的重要性。药物治疗失败的患者适合血管内治疗。对于没有明确血流动力学功能不全的患者，不建议进行开放手术。共识还指出了以下方面的知识空白：抗血栓药物的最佳疗程、CYP2C19基因型对药物治疗的影响、对新型器械的需求以及急性脑梗死支架置入术前抗血栓治疗方案的标准化。颅内动脉粥样硬化疾病(ICAD)

是指由于动脉粥样硬化斑块沉积导致的脑动脉狭窄，是全球缺血性中风的常见病因。尽管采取了最佳的医疗管理措施，但症状性动脉区域内卒中复发率在第一年仍约为11%。目前，ICAD的最佳治疗方法仍存在争议。ARISEII（与行业和卒中专家的圆桌讨论会）由学术界、行业和监管机构的代表组成，旨在就颅内出血、ICAD和脑静脉疾病的治疗达成共识。与会者包括国际顶尖医师、研究科学家、来自设备、制药和影像公司的行业专业人士，以及来自监管机构的医师、科学家和管理人员。多学科团队听取了学术领袖的演讲，随后就选定的主题进行了公开讨论并征求意见。最终达成了建议和共识，并将这些结果提交给大会进行进一步讨论和完善。共识报告的这一部分总结了ICAD圆桌讨论，旨在指导临床实践。药物管理：ICAD的医疗管理包括双重抗血栓治疗、生活方式调整（包括饮食和运动）、戒烟、控制血压、糖尿病和高脂血症。美国心脏协会/美国卒中协会的现行指南建议，对于50%至99%有症状的ICAD患者，最佳医疗管理应包括：收缩压<140mmHg，高强度他汀类药物，以及至少适度的体力活动。对于后循环ICAD患者，应注意避免低血压，因为根据VERiTAS试验（椎基底动脉血流评估和短暂性脑缺血发作风险）中所述，该试验会增加复发性卒中或短暂性脑缺血发作的风险。对于因颅内主要动脉狭窄70%至99%而导致短暂性脑缺血发作或卒中的患者，目前的指南建议使用氯吡格雷和阿司匹林治疗90天（补充材料）。替格瑞洛和阿司匹林，或西洛他唑和阿司匹林，也可用于降低卒中复发风险。然而，由于疗效尚未确定且超过90天仍有出血风险，双联抗血小板治疗(DAPT)的最佳疗程仍存在争议。某些患者对氯吡格雷的反应各不相同，这可能使他们易患出血性并发症（高反应患者）或血栓栓塞性并发症（低反应患者）。CHANCE-2试验（替格瑞洛或氯吡格雷联合阿司匹林治疗急性非致残性脑血管事件高危患者）报告称，与接受氯吡格雷联合阿司匹林治疗相比，接受替格瑞洛联合阿司匹林治疗的CYP2C19功能丧失携带者中复发性卒中风险降低。然而，事后分析显示，在有症状的ICAD患者中，替格瑞洛联合阿司匹林治疗并无益处。由于CHANCE-2试验是在汉族人群中进行的，其结果可能不具有普遍性。未来的治疗策略有望通过一级预防降低卒中风险。GLP-1（胰高血糖素样肽-1）受体激动剂已被用于2型糖尿病患者的二级卒中预防。它们能够增强斑块稳定性并减少平滑肌增生，这表明它们有可能降低ICAD相关卒中的风险。GLP-1受体激动剂也被证明可以降低LDL（低密度脂蛋白）水平。虽然超低LDL水平（<20mg/dL）与动脉粥样硬化性心血管疾病患者的心血管不良事件风险降低相关，但其在ICAD中的作用仍有待探索。除了PCSK9（前蛋白转化酶枯草杆菌蛋白酶/kexin9型）抑制剂等降低脂蛋白(a)的药物外，抑制脂蛋白(a)转录的新型药物目前正在III期临床试验中进行研究。目前，抑制XI因子的新型抗血栓药物正在接受测试，与直接作用的口服抗凝药相比，它们具有预防血栓事件并降低出血风险的潜力。CAPTIVA研究（颅内血管动脉粥样硬化抗凝和抗血小板治疗比较；；唯一标识符：NCT05047172）是一项III期随机对照试验，旨在比较阿司匹林联合替格瑞洛或阿司匹林联合利伐沙班是否优于阿司匹林联合氯吡格雷，以降低ICAD患者的缺血性卒中、颅内出血或死亡率。ARISE共识：在ARISEII会议上，专家建议采取多学科方法来改变生活方式并控制风险因素。有强有力的证据支持使用阿司匹林和氯吡格雷进行双联抗血栓治疗(DAPT)来预防症状性ICAD患者的复发性卒中，并建议对接受DAPT治疗但卒中复发的患者进行血小板功能检测。关于症状性ICAD患者的医疗管理，目前存在的知识缺口包括：抗血栓药物种类、双联抗血栓治疗的持续时间以及CYP2C19基因型对双联抗血栓药物疗效和安全性的影响。光学相干断层扫描(OCT)在ICAD中的作用光学相干断层扫描(OCT)

是一种血管内成像技术，利用近红外光对血管腔、管壁病变和腔内假体进行高分辨率图像（≈10µm）。关于ICAD中OCT的文献强调了其在测量不规则病变最小横截面积方面的准确性，这与数字减影血管造影相比更高。它还能检测与脑梗死发生率较高的原位血栓形成，识别斑块内出血，并识别钙化是支架内再狭窄的重要危险因素。在首次人体试验中，神经血管OCT用于在介入前、血管成形术和支架介入后以及随访中准确测定血管大小和斑块特征，以评估血管愈合和支架内再狭窄情况。ARISE共识：OCT在介入治疗后血管成像中可发挥重要作用，以评估支架扩张和管壁对合情况、夹层存在情况、支架对斑块的完全覆盖情况，以及斑块成分与侧支开口和穿支之间的相互作用。虽然冠状动脉研究支持OCT的安全性，但仍需要更多关于神经血管OCT作为ICAD诊断方法的风险/获益概况的数据。血管内治疗指征球囊血管成形术在ICAS治疗中的应用：亚最大限度血管成形术(SMA)，也就是我们所说的亚满意，是治疗ICAD和低灌注综合征的一种有前景的干预措施。通过轻微扩张受影响的血管，SMA可以改善血流，缓解低灌注相关症状。球囊缓慢充气（速度为每分钟1个大气压）可进一步降低斑块破裂的风险。目前，神经介入治疗中使用的球囊并非针对ICAD进行优化，通常设计用于冠状动脉或外周介入手术。然而，除了相关夹层的风险外，单纯血管成形术的耐久性也引发了对其普遍适用性的质疑。治疗病变的长度也会对用于这些介入治疗的器械类型、大小和可用性产生重要影响。原发性SMA有两个主要局限性：医源性动脉夹层和弹性回缩。药物涂层球囊已被用于治疗ICAS。紫杉醇等药物从扩张的球囊中释放出来后，可以穿透动脉壁，与无药物涂层球囊相比，可将再狭窄风险降低约25%至28.9%。CerofloSubMax支架（Ceroflo,Galway,Ireland）等较新的器械旨在方便进行亚最大限度的支架置入，而无需事先进行球囊血管成形术。这可能消除多步骤手术的需要，同时保留SMA的优势。药物洗脱支架治疗：与裸金属支架相比，药物洗脱支架可减少内膜增生和支架内再狭窄的风险。NOVA颅内雷帕霉素洗脱系统是一款专为颅内动脉狭窄设计的药物洗脱支架，一项随机对照试验显示，其1年支架内再狭窄发生率低于裸金属支架（9.5%vs30.2%）。在支架置入过程中，SMA通常用于随时间恢复血流，并且与有症状的ICAD患者的围手术期并发症发生率降低相关。药物洗脱支架的其他考虑因素包括：确定合适的围手术期抗血小板方案。关于DAPT最佳持续时间的神经介入文献存在差异。总体而言，最常见的做法是持续6个月，也有少数报告称支架置入后仍需无限期地继续进行DAPT。紧急情况下的颅内支架置入术：在非紧急卒中或短暂性脑缺血发作(TIA)检查中，可以利用不同的侵入性和非侵入性成像技术识别潜在的ICAS。然而，对于既往不明颅内疾病的患者，急性卒中情况的诊断是一项重大挑战。约10%至20%的患者因大血管闭塞而接受机械血栓切除术，但未能成功再通。其中许多可能是由于先前存在的潜在狭窄病变所致。由于指标血管通常完全闭塞，因此无法正确评估闭塞原因。虽然术前急性无创影像学检查可能提供一些线索（例如，弥漫性动脉粥样硬化、闭塞部位钙化、颅外疾病和锥形闭塞），但术者通常面临术中难治性闭塞的困境，需要立即做出决策。此外，术者和临床医生的经验也可能产生影响，因为识别某些非典型发现，例如直线（在急弯处）节段的非分支部位闭塞、基底神经节受累（在皮质缺血性病变处）也可能指向颅内狭窄，而不是栓塞现象或其他卒中机制。通常情况下，反复血栓切除术或部分或暂时性再通术失败，且血管内可见潜在斑块，是紧急情况下诊断或怀疑潜在狭窄病变的唯一方法。目前，尚不清楚哪种治疗方案（支架、球囊血管成形术或其他）最适合急性期闭塞性ICAD病变。目前尚无随机对照试验来确定该方法在急性卒中中的有效性和安全性。抢救性支架置入术仍然是一种非适应症治疗选择。用于急性颅内冠状动脉疾病(ICAD)颅内血运重建的器械：由于许多此类试验纳入了未列入药品说明书的冠状动脉支架或较老的神经支架，因此对于急性治疗这些病变的最佳器械仍然存在很大的不确定性。业界的支持以及开发更新、更先进的、具有特定神经系统考虑的器械（详见下文）至关重要。在弯曲的解剖结构中导航可能具有挑战性，而较短的器械和自膨式支架可能具有更好的可追踪性。支架的径向力与其长期保持ICAD病变畅通而不用担心塌陷和再狭窄的能力密切相关。然而，增加支架的径向力通常会导致设计更硬，可追踪性下降。应在急性ICAD和择期手术中开发和评估专门用于治疗ICAD的支架，而不是重新利用的心脏或动脉瘤桥接支架。支架内狭窄的另一个重要原因是内膜增生：特定的器械涂层或表面改性技术或许能够降低此类事件的风险。抗血栓治疗和梗死面积成功再通后，尤其是较大面积的核心缺血，仍有可能出现再灌注出血；符合条件的患者术前接受静脉溶栓治疗；如果使用支架置入，围手术期必然需要使用抗血栓药物，这些因素进一步增加了决策的复杂性，并增加了急性ICAD支架置入的风险。已知梗死灶越大，出血性转化的风险就越高。因此，在开始手术前确定缺血灶的大小有助于术者决定是否在急性ICAD病例中使用支架。目前，从普通非造影头颅CT扫描（CT）、阿尔伯塔省卒中项目早期CT评分（ASPECTS）分析到先进的灌注成像技术，可用的成像方法似乎足以且快速地为大多数病例提供及时的缺血灶基线评估。如果可以进行术中锥形束CT扫描，也有助于在急性血管内ICAD治疗期间进行抗血栓治疗之前排除出血。由于再次血栓形成的风险与可能的出血风险，该患者的最佳抗血小板或抗凝方案尚不明确。此外，术前静脉注射溶栓剂可能会增加出血性转化的风险。更大规模的病例系列研究报告了在这些情况下，不同手术操作者和机构相关的抗血栓治疗方案的使用情况。术前双联DAPT或抗血小板单药治疗、术中糖蛋白2b/3a抑制剂或直接凝血酶抑制剂或肝素治疗，以及术后DAPT负荷均被描述为这些患者的潜在用药方案。急性ICAD疾病的潜在成像方法在急性病例中，检测和表征潜在的ICAD病变颇具挑战性，通常可用的常规成像方法在紧急情况下难以进行更好的评估。血管内超声和OCT已成为两种潜在的成像方法，它们可以提供动脉壁和管腔的实时高分辨率图像，并已用于ICAD相关异常的成像，包括颈动脉假性动脉瘤形成、血管壁巨噬细胞浸润以及动脉粥样硬化病变中的钙化结节。ARISE共识：即使接受最佳医疗管理，仍出现复发性缺血事件的患者也适合接受血管内治疗。该共识建议，对于已接受最大剂量药物治疗但无效的症状性ICAD患者，应考虑SMA支架置入术。支架置入术应主要侧重于亚最大流量恢复，而非完全恢复口径，以最大程度地提高血流，并降低急性高灌注损伤、穿支闭塞和长期支架内再狭窄的风险。该专家组建议，应规范紧急和择期抗血小板和抗血栓治疗方案，推进小型血管内超声和OCT设备的研发，并开展新的随机对照试验，重点关注患者选择、新一代植入物、介入医师的专业知识和治疗时机。开放式显微外科手术治疗多项试验已探讨直接搭桥术（即颞浅动脉至大脑中动脉搭桥术）的作用。尽管血流动力学得到改善，但围手术期卒中风险仍然增加。血流动力学评估可通过识别血流受损的患者来改善患者选择。有充分的证据表明，颞浅动脉是合适的血运重建供血血管，因为它能够根据潜在需求随时间推移增加旁路血流。间接搭桥术是另一种血运重建选择，采用脑硬膜动脉血管缝合术等技术，可随时间推移在脑表面形成新生血管。间