杭州市医保医师考核制度

PAGE杭州市医保医师考核制度一、总则（一）目的为加强杭州市医疗保险医师服务管理，规范医师医疗服务行为，提高医疗服务质量，保障参保人员的基本医疗权益，依据国家及地方相关法律法规，结合本市实际情况，制定本考核制度。（二）适用范围本制度适用于在杭州市行政区域内，经卫生健康行政部门注册，取得执业医师资格或执业助理医师资格，并在本市医疗保险定点医疗机构（以下简称“定点医疗机构”）从事医疗服务工作，为参保人员提供医疗服务的医师。（三）基本原则1.客观公正原则考核应依据明确的标准和程序，全面、准确地评价医师的医疗服务行为和医保管理工作表现，确保考核结果真实、客观、公正。2.科学合理原则考核指标和方法应科学合理，充分考虑医疗行业特点和医保管理要求，既能反映医师的医疗服务质量，又能体现医保政策执行情况，具有可操作性和有效性。3.激励约束原则通过考核，对表现优秀的医师给予激励，对存在问题的医师进行约束，促进医师不断提高医疗服务水平，规范医保服务行为，保障医保基金合理使用。二、考核组织与职责（一）考核组织架构成立杭州市医保医师考核工作领导小组（以下简称“领导小组”），由市医疗保障局、市卫生健康委员会相关领导及工作人员组成。领导小组下设考核办公室，设在市医疗保障服务中心，负责考核工作的具体组织实施。同时，各定点医疗机构应成立本单位的医保医师考核工作小组，由医院分管领导、医保管理部门负责人、医务科负责人及相关临床专家组成，负责本单位医保医师考核的初审工作。（二）领导小组职责1.制定医保医师考核政策和工作方案，指导考核工作的开展。2.协调解决考核工作中出现的重大问题。3.审定考核结果，对考核工作进行监督和管理。（三）考核办公室职责1.负责制定具体的考核实施细则和工作流程。2.组织开展考核培训，明确考核标准和要求。3.收集、整理和汇总考核资料，组织实施考核评分工作。4.对考核结果进行公示和通报，建立考核档案。5.负责与定点医疗机构及医师的沟通协调，解答考核相关问题。（四）定点医疗机构考核工作小组职责1.负责本单位医保医师考核资料的收集、整理和初审工作。2.按照考核标准，对本单位医保医师的医疗服务行为和医保管理工作进行日常监督和检查。3.组织开展本单位医保医师的自评和互评工作，提出考核意见和建议。4.配合考核办公室做好考核的各项工作，及时反馈考核中发现的问题。三、考核内容与标准（一）医疗服务行为考核1.诊疗规范执行情况严格按照临床诊疗指南、技术操作规范和医保目录范围进行诊疗服务，不得超目录范围用药、诊疗和收费。认真书写门诊病历、住院病历，记录清晰、完整，诊断准确，治疗方案合理。合理检查、合理治疗，避免不必要的检查和治疗项目，控制医疗费用不合理增长。2.医疗服务质量严格执行医疗质量管理制度，确保医疗安全，减少医疗差错和事故的发生。积极参与医疗质量管理活动，不断提高医疗服务水平，患者满意度达到规定标准。按照规定及时报告医疗纠纷和医疗事故，配合做好调查处理工作。3.医保政策执行情况熟悉医保政策法规，准确把握医保报销范围、报销比例、结算方式等规定，并向患者做好宣传解释工作。严格执行医保就医管理规定，认真核验参保人员身份和医保凭证，防止冒名就医、挂床住院等违规行为。及时上传医保结算数据，确保数据准确、完整、及时，不得虚报、瞒报、漏报。（二）医保管理工作考核1.医保培训与宣传积极参加医保管理部门组织的各类培训，掌握医保政策动态和业务知识，培训考核成绩合格。在本单位内部开展医保政策培训和宣传工作，提高本单位医护人员的医保政策知晓率和执行能力。2.医保费用控制严格控制本单位医保费用增长幅度，确保医保费用合理支出。定期分析本单位医保费用情况，查找费用不合理增长原因，采取有效措施进行整改。配合医保管理部门做好医保费用的审核和结算工作，及时提供相关资料和数据。3.医保信息系统使用熟练使用医保信息系统，准确录入患者医保信息和诊疗数据，确保信息系统正常运行。按照规定及时维护医保信息系统中的医师信息、诊疗项目信息等，保证信息的准确性和完整性。（三）考核评分标准考核实行百分制，其中医疗服务行为考核占[X]分，医保管理工作考核占[X]分。具体评分标准如下：1.医疗服务行为考核评分标准诊疗规范执行情况：严格按照诊疗规范执行，无违规行为得[X]分；存在轻微违规行为，每项扣[X]分；存在严重违规行为，每项扣[X]分。医疗服务质量：医疗质量高，患者满意度达到[X]%以上得[X]分；患者满意度每降低[X]个百分点，扣[X]分；发生医疗纠纷或医疗事故，视情节轻重扣[X][X]分。医保政策执行情况：熟悉医保政策，无违规行为得[X]分；出现违规使用医保基金行为，每次扣[X]分；违规行为情节严重的，每次扣[X]分。2.医保管理工作考核评分标准医保培训与宣传：积极参加培训且成绩合格，在本单位内部有效开展医保培训和宣传工作得[X]分；未参加培训或培训成绩不合格，扣[X]分；未在本单位内部开展医保培训和宣传工作，扣[X]分。医保费用控制：医保费用增长幅度控制在合理范围内得[X]分；医保费用增长幅度超过规定标准，每超过[X]个百分点，扣[X]分；医保费用出现不合理增长且整改不力的，扣[X]分。医保信息系统使用：熟练使用医保信息系统，信息录入准确、及时得[X]分；出现信息录入错误或系统故障未及时处理，每次扣[X]分；因信息系统使用问题影响医保结算等工作的，每次扣[X]分。四、考核方式与周期（一）考核方式1.日常考核定点医疗机构考核工作小组负责对本单位医保医师的日常医疗服务行为和医保管理工作进行监督检查，记录考核情况，作为年度考核的重要依据。2.定期考核考核办公室每年组织一次医保医师定期考核，采取书面审查与实地检查相结合的方式进行。书面审查主要审查医师的门诊病历、住院病历、医保结算数据、培训记录等资料；实地检查可通过抽查病历、回访患者、现场查看信息系统使用情况等方式进行。3.综合评价考核办公室根据日常考核和定期考核结果，结合参保人员投诉举报、医保智能监控系统提示等情况，对医保医师进行综合评价，确定考核等次。（二）考核周期医保医师考核周期为自然年度，即每年1月1日至12月31日。五、考核程序（一）医师自评每年12月，医保医师按照考核内容和标准，对本人年度医疗服务行为和医保管理工作进行自我评价，填写《杭州市医保医师考核自评表》，并提交至所在定点医疗机构考核工作小组。（二）单位初审定点医疗机构考核工作小组对本单位医保医师的自评情况进行初审，核实相关资料和数据，按照考核标准进行评分，提出初审意见，并将初审结果在本单位内部进行公示，公示期不少于[X]个工作日。公示无异议后，将初审结果及相关资料报送考核办公室。（三）考核办审核考核办公室对各定点医疗机构报送的医保医师考核资料进行审核，组织实地检查或抽查，对初审结果进行复核。根据审核情况，提出考核意见，确定考核等次。（四）结果公示与通报考核办公室将考核结果在杭州市医疗保障局官方网站进行公示，公示期不少于[X]个工作日。公示无异议后，对考核结果进行通报，并将考核结果反馈至各定点医疗机构。六、考核结果应用（一）表彰奖励对考核结果优秀（考核得分在[X]分及以上）的医保医师，由市医疗保障局和市卫生健康委员会联合进行表彰，并给予一定的奖励。奖励方式包括通报表扬、颁发荣誉证书、给予物质奖励等，同时在医保医师培训、职称晋升、评优评先等方面予以优先考虑。（二）督促整改对考核结果不合格（考核得分在[X]分以下）的医保医师，由考核办公室下达《医保医师考核整改通知书》，要求其在规定期限内进行整改。整改期限一般为[X]个月，整改期间暂停该医师医保服务资格，待整改期满后进行复查。复查合格的，恢复其医保服务资格；复查仍不合格的，取消其医保服务资格，并按照相关规定进行处理。（三）培训教育根据考核结果，针对医保医师存在的共性问题和薄弱环节，考核办公室组织开展针对性的培训教育活动，提高医保医师的业务水平和医保管理能力。（四）与医保支付挂钩将医保医师考核结果与医保支付挂钩，对考核结果优秀的医师，在医保费用结算、医保定点资格延续等方面给予适当倾斜；对考核结果不合格的医师，适当扣减医保费用结算额度，并加强医保费用监管。七、申诉与处理（一）申诉渠道医保医师对考核结果有异议的，可以在考核结果公示期内向考核办公室提出书面申诉。申诉材料应包括申诉理由、相关证据等。（二）申诉处理考核办公室收到申诉材料后，应及时进行调查核实，并在[X]个工作日内给予答复。如申诉理由成立，应重新组织考核或调整考核结果；如申诉理由不成立，应向申诉人说明情况。八、监督管理（一）加强组织领导各级医疗保障部门和卫生健康部门要高度重视医保医师考核工作，加强组织领导，明确职责分工，确保考核工作顺利开展。（二）强化部门协作医疗保障部门和卫生健康部门要建立健全协作机制，加强信息共享和沟通协调，共同做好医保医师考核管理工作。定点医疗机构要积极配合考核工作，如实提供相关资料和数据，不得弄虚作假。（三）严格考核纪律考核工作人员要严格遵守考核纪律，认真履行职责，