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文档简介

沟槽回填一报验申请表

工程名称：亳州市北部新虹期工程西一环路（和平路〜文帝路）道路及排水工程编号:

致：重庆江河工程建设监理有限公司（监理单位）

我单位已完成了工作，现报上该工程报验申请表，请予以审查和

验收。

附件：

1、隐蔽工程检查验收记录

2、沟槽回填检验批质量验收记录表

3、试验报告

承包单位（章）____________________

项目经理____________________

日期____________________

审查意见:

项目监理机构__________________

总/专业监理工程师__________________

H期__________________

隐蔽工程检查验收记录

质检表4

年月日

基州市北部新城一期工程西一环路中铁天丰建筑工程有限公司

工程名称■施工单位

（和平路~文帝路）道路及排水工程第五项目部

隐检项目隐检范围

隐

检

内

容

及

检

查

情

况

验

收

意

见

专业监理工程师：

处

理

情

况

豆查人：年月日

施工项目

建设单位监理单位施工员质检员

技术负责人

沟槽回填质量验收记录表

编号：___________

亳州市北部新城一期工程西一环路(和平

工程名称分部工程名称分项工程名称

路~文帝路)道路及排水工程

施工单位中铁天丰建筑工程有限公司第五项目部专业工长项目经理吴强

验收批名称、部位

分包单位/分包项目经理/施工班组长

质量验收规范规定的检查项目及验收标准监理(建设)

允许偏差或允施工单位检查评定记录单位验收记

检查项目

许值(mm)录

1回填材料符合设计要求。第4.6.3-1条

2沟槽不得带水回填，回填应密实。第4.6.3-2条

柔性管道的变形率不得超过设计

要求或本规范第4.5.12条的规

3第4.6.3-3条

定，管壁不得出现纵向隆起、环向

扁平和其他变形情况。

压实度

槽内位置回填材料

(%)

主

控管底基础290

管道

项4中、粗砂

基础管道有效支撑

295

目角范围

5管道两侧295中、粗砂、碎石

屑，最大粒径

管顶管道两侧290小于40mm的砂

6以上砾或符合要求

500mm管道上部85±2的原土

7管顶500〜1000mm290原上回填

回填应达到设计高程，表面应平

1第4.6.3-5条

般整。

项回填时管道及附属构筑物无损伤、

2第4.6.3-6条

目沉降、位移。

施工单位

检查评定

结果项目专业质量检查员：

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