《2026年美国心脏病学会美国心脏协会等多学会血脂异常管理指南》解读

《2026年美国心脏病学会/美国心脏协会等多学会血脂异常管理指南》解读【摘要】2026年，美国心脏病学会（ACC）与美国心脏协会（AHA）等多学会联合发布了全新的《血脂异常管理指南》，标志着心血管病预防领域从单一胆固醇控制向全面致动脉粥样硬化脂蛋白管理的重大转变。新版指南以基于更广泛人群的PREVENT方程取代了传统的汇总队列方程，并提出了计算、个性化、再分层、再评估的动态风险评估流程。此外，新指南正式恢复并细化了低密度脂蛋白胆固醇与非高密度脂蛋白胆固醇的绝对靶目标值，将冠状动脉钙化评分与生物标志物深度融入决策体系，并极大拓展了非他汀类药物在标准治疗中的应用边界。【关键词】血脂管理；指南解读；动脉粥样硬化性心血管疾病；PREVENT方程自2018年美国心脏病学会（ACC）与美国心脏协会（AHA）发布血胆固醇管理指南以来，心血管病领域的流行病学、遗传学及新型降脂药物证据不断积累。《2026年美国心脏病学会/美国心脏协会等多学会血脂异常管理指南》（下称2026版指南）不仅在标题上将“血胆固醇管理（ManagementofBloodCholesterol）”改为更宏观的“血脂异常管理（ManagementofDyslipidemia）”，更在风险评估模型、疾病标识界定及靶目标管理体系上进行了重大调整。新指南旨在通过更早期的识别、更精准的评估工具以及更多元化的药物组合，减少患者生命周期内对致动脉粥样硬化脂蛋白的暴露总量。本文将分版块对新版指南中的核心变化进行深入解读。1疾病认知的拓展与终生暴露管理理念的确立在2018版指南中，干预决策主要依据特定时间点的低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）截点水平及中短期的动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）发病风险[1]。2026版指南则从根本上改变了这一评估视角，将血脂异常重新定义为一种由载脂蛋白B（ApoB）驱动的、伴随终生的暴露性危险因素[2]。新版指南指出，不仅LDL-C颗粒具有致病性，富含甘油三酯的残粒脂蛋白及脂蛋白(a)[Lp(a)]等所有包含ApoB的脂蛋白颗粒均在心血管疾病的发生发展中占据核心地位，这种终生暴露理念强调，ASCVD风险的积累跨越数十年的时间维度。因此，指南建议将健康生活方式的干预与血脂筛查时间大幅前移。对于无已知脂质代谢障碍的成年人群，建议从19岁开始，每5年进行血脂评估；对于存在家族性高胆固醇血症或早发心血管疾病家族史的人群，血脂异常的筛查窗口甚至被提前至2岁。这种全生命周期的理念要求临床医师走出单一指标达标的局限，致力于从更早的阶段阻断脂质在血管壁的沉积过程，以获取更长远的心血管获益（表1）。2风险评估体系的全面调整与PREVENT方程的应用风险评估工具的更迭是2026年指南最具变革性的更新。2018版指南采用汇总队列方程（PCE）评估受试者10年ASCVD风险。然而，PCE主要基于较早年代的队列数据推导，在临床实践中被发现容易在当代多样化人群中产生风险高估。为此，2026年指南正式推荐使用基于300多万当代美国成年人数据推导而来的PREVENT（PredictingRiskofEventsviaEstablishedandNovelTools）心血管风险方程。PREVENT方程在设计上剔除了单纯的种族分类变量，转而引入了估算肾小球滤过率、糖化血红蛋白水平、尿白蛋白/肌酐比值，甚至考虑了代表社会健康决定因素的邮政编码等多维度指标，使得预测的准确度得到显著提升。由于该方程在当代人群中得出的风险估算值整体较PCE偏低40%~50%，新版指南对启动治疗的10年风险阈值进行了下调重构：低危界定为<3%，临界风险为3%~<5%，中危为5%~<10%，高危为≥10%（表2）。为了更好地指导临床用药决策，新指南创新性地构建了“计算-个体化-再分层”（calculate-personalize-reclassify，CPR）风险评估框架。该框架逐步推进：首先，基于PREVENT-ASCVD方程计算10年风险；其次，临床医师需结合早发ASCVD家族史、不良妊娠史等方程中未包含的高危风险因素进行个体化调整；最后，针对处于临界或中等风险、是否启动治疗仍存争议的患者，推荐利用冠状动脉钙化（CAC）评分进行风险的最终再分层（表3）。3降脂靶目标值的正式回归与精细化管理2018版指南在治疗上重点围绕他汀类药物的强度与相对百分比降幅展开，虽然在极高危患者中提到了LDL-C70mg/dl（1.8mmol/L）的临床决策阈值，但谨慎避免将其称为必须达到的绝对靶标。随着后续众多大型循证医学证据的出现，2026版指南重新明确了绝对数值的管理，确立了百分比降幅与绝对靶标的治疗策略。在一级预防干预中，新指南为不同风险分层设定了具体数值。对于启用他汀治疗的中危人群，目标被设定为降低基线LDL-C的30%~49%且绝对值控制在<100mg/d（l2.6mmol/L），非高密度脂蛋白胆固醇（non-HDL-C）控制在<130mg/dl（3.4mmol/L）；而高危人群的目标直接向传统的二级预防看齐，LDL-C需严格控制在<70mg/dl（1.8mmol/L）。在二级预防方面，针对已确诊ASCVD但不属于极高危的群体，新版指南首次明确了LDL-C<70mg/dl的绝对控制标准；而针对发生过多次严重缺血事件或叠加多重高危因素的极高危患者群，指南将目标降低至历史新低，推荐LDL-C<55mg/d（l1.4mmol/L）和non-HDL-C<85mg/dl（2.2mmol/L）的极严格管理基线（表4）。4冠状动脉钙化与血脂标志物的临床重新定位在既往指南中，CAC评分多被作为辅助决策工具，当评分为零时主要用于支持延迟他汀治疗。2026年指南则将其地位大幅提升，认为CAC不仅代表风险，更是亚临床阶段动脉粥样硬化存在的直接证据。指南根据评分高低提出了阶梯化的靶点干预要求：当CAC评分≥100AU时，即建议启动将LDL-C控制在<70mg/dl的治疗方案；若评分为300~999AU，考虑进一步强化至LDL-C<55mg/dl；而当评分升至≥1000AU时，患者将被作为二级预防的极高危群体等同对待，必须实现LDL-C<55mg/dl的目标（表5）。此外，非心脏CT中偶然发现的中重度钙化也应启动高强度他汀干预策略。在生物标志物领域，Lp(a)在心血管病因学中的独立危险作用被全面确认。新版指南给予Ⅰ类推荐，建议所有成年人一生中至少接受一次Lp(a)的定量检测。一旦其浓度≥125mmol/L（约50mg/dl），不仅会被作为独立的风险增强指标，更会促使临床医生强化其他可干预心血管危险因素。同时，针对甘油三酯升高（≥150mg/dl）或伴有糖尿病的人群，指南推荐进行ApoB浓度的特异性测量，以精准识别被传统血脂检测所掩盖的残余致病颗粒风险。5非他汀与新兴治疗药物标准地位的全面确立在2018年之前，受限于循证依据及药物经济学，诸如前蛋白转化酶枯草溶菌素9（PCSK9）抑制剂等非他汀类药物仅仅作为极少部分他汀难治性患者的最后防线。时隔8年，各类新型干预手段通过大规模心血管结局试验获得了全面认可，彻底改变了降脂治疗的药物布局。新版指南指出，他汀类药物依然是各级预防的基石首选，然而一旦血脂难以触及上述严格设定的绝对靶标边界，应尽早联合应用非他汀类药物。依折麦布作为最广泛且经济的一线联合药物，其应用更为普遍。对于使用最大耐受剂量他汀联合依折麦布仍未达标的极高危患者或家族性高胆固醇血症患者，指南强烈推荐加入PCSK9单抗进行全面干预。除此之外，新近获批且积累了阳性结局证据的靶向新药，如口服ATP柠檬酸裂解酶抑制剂贝派地酸（Bempedoicacid）以及基于小干扰RNA（siRNA）机制能够实现一年仅需两次注射的长效PCSK9抑制剂英克司兰（Inclisiran），也正式跻身标准治疗建议。不仅如此，针对存在显著高甘油三酯血症或家族性乳糜微粒血症综合征的难题，建议使用靶向ApoC-Ⅲ的新型反义寡核苷酸抑制药Olezarsen，彻底标志着脂质管理从单通路抑制迈向了多靶点精准阻断的系统集成期。6结论相较于2018版指南搭建的奠基性框架，2026年ACC/AHA/多学会血脂异常管理指南进行了大幅度的改进，通过引入高度兼容当代人群特征的PREVENT方程、普及终生Lp(a)检测、重塑CAC评分的临床决策价值、明确降脂绝对靶标的回归，以及确立非他汀类新药的标准临床地位，新指南不再拘泥于“是否应用他汀”的基础命题，而是迈向了“如何采取多靶点联合干预手段，控制致动脉粥样硬化脂蛋白的终生累积暴露”，进而在此基础上最大限度地降低ASCVD的发病风险，改善患者的长期心血管预后。参考文献［1］GrundySM,StoneNJ,BaileyAL,etal.2018AHA/ACC/AACVPR/AAPA/ABC/ACPM/ADA/AGS/APhA/ASPC/NLA/PCNAguidelineonthemanagementofbloodcholesterol:AreportoftheAmericanCollegeofCardiology/AmericanHeartAssociationtaskforceonclinicalpracticeguidelines［J］.Circulation,2019,139:e1082-e1143.［2］BlumenthalRS,MorrisPB,GaudinoM,etal.2026ACC/AHA/AACVPR/ABC/ACPM/ADA/AGS/APhA/ASPC/NLA/PCNAguidelineonthemanagementofdyslipidemia:AreportoftheAmericanCollegeofCardiology/AmericanHeartAssociationJointCommitteeonclinicalpracticeguidelines［J］.Circulation,PublishedonlineMarch13,2026.［3］WatsonKE,FonarowGC.The2026AmericanCollegeofCardiology/AmericanHeartAsso