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单位（盖章）：自查负责人：联系电话：序号检查时间被检查名称发现问题隐患(逐项列出，重大隐患请标注)采取措施(限期整改、处罚、查封、停产等)是否整改是否复查验收备注12345678单位（盖章）：填报人：联系电话：填报时间：序号危险化学品名称规格型号储存量（kg/L）使用量（kg/L/月）危险特性（易燃/易爆/腐蚀/有毒等）储存位置（科室）使用科室使用用途管理责任人备注12345678单位（盖章）：填报人：联系电话：填报时间：危险化学品储存防爆设施及环境（通风、湿温度计、警示标识等）拍照4张以上危险化学品储存防爆设施及环境（通风、湿温度计、警示标识等）拍照4张以上管理制度上墙、及部分手册（拍照）管理制度上墙、及部分手册（拍照）单位（盖章）：填报人：联系电话：填报时间单位（盖章）：填报人：联系电话：填报时间防护设施设备及应急设施（拍照）防护设施设备及应急设施（拍照）单位（盖章）：市妇幼保健

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