临床腹部血管异常病理及解析

临床腹部血管异常病理及解析一、消化道供血动脉解剖（复习）三条代表性动脉及其供血范围（图9-1）腹腔干（celiacartery）：食管下部→十二指肠降部中间部（前肠来源）肠系膜上动脉（SMA）：十二指肠降部中间部→横结肠口侧2/3（中肠来源）肠系膜下动脉（IMA）：横结肠远端→直肠上部（后肠来源）注：胚胎学上，前肠、中肠、后肠分别发育为消化道的不同部分，其供血动脉相应形成。二、病例1：肠系膜上动脉（SMA）血栓闭塞患者信息年龄/性别：60多岁男性主诉：心窝部突发疼痛既往史：慢性房颤检查：腹部CT增强扫描（图9-2）CT表现横断面：SMA近段管腔密度正常，远段管腔密度降低、增强效果不佳（图9-2C）→血流中断冠状位MPR（图9-3）和矢状位MPR（图9-4）：清晰显示SMA内血栓（→）CT平扫（窗宽60HU、窗位60HU，图9-5）：早期新鲜血栓呈高密度，可显示诊断与处理血栓引起的SMA闭塞（心源性栓塞可能性大）早期溶栓治疗，未发生肠管坏死，顺利出院关键点：smallerSMVsign原理：正常生理下，血流速度较慢的肠系膜上静脉（SMV）内径通常粗于血流速度较快的SMA现：当SMA灌注区域血流量下降（如SMA闭塞、绞窄性肠梗阻、非闭塞性肠系膜缺血NOMI等）时，SMV可变得比SMA更细（图9-6→）意义：提示SMA灌注区域血流量降低；类似下腔静脉塌陷征（collapsedIVCsign）注意：动脉壁厚，即使血流量下降直径变化小；静脉壁薄，易因血流量下降而变细临床提示急诊CT中，应常规观察SMA与SMV的粗细对比若不能使用对比剂（哮喘、过敏、肾功能不全），平扫时适当调整窗宽窗位（如WL=60HU,WW=60HU）可提高早期血栓检出率三、病例2：胡桃夹综合征（nutcrackersyndrome）患者信息年龄/性别：50岁女性主诉：镜下血尿检查：腹部CT增强扫描（图9-7、图9-8）CT表现左肾静脉在SMA与腹主动脉之间走行的部位明显变细（图9-7→）左侧卵巢静脉扩张（图9-8○，骨盆入口水平）胡桃夹综合征的概念与机制（图9-9）胡桃夹现象：因体重急剧下降等原因，SMA与腹主动脉之间的脂肪组织减少，使两者间隙变窄，左肾静脉受压迫胡桃夹综合征：上述压迫引起左肾静脉内压升高，导致血尿、左侧腹痛等临床症状时关键点：胡桃夹综合征的CT诊断标准鸟嘴征（beaksign）：SMA与腹主动脉之间的左肾静脉段呈鸟嘴样狭窄（图9-10）直径比>4.9：肾门部扩张的左肾静脉直径/SMA-腹主动脉狭窄处左肾静脉直径（图9-11）SMA-腹主动脉夹角（图9-12）和扩张的性腺静脉（图9-13）可辅助判断重要注意事项上述CT表现正常人也可出现，不能仅凭影像诊断诊断前提：必须存在相应的临床症状（血尿、左侧腹痛等）最终确诊有时需肾静脉压测定类似疾病：肠系膜上动脉综合征（SMAsyndrome）概念：十二指肠水平部被SMA与腹主动脉压迫而狭窄/闭塞（图9-14），导致腹痛、呕吐易感因素：体重急剧下降（神经性厌食、吸收不良、癌症）、长期卧床（手术、石膏固定）、严重脊柱侧凸术后等

影像学表现：胃和十二指肠明显扩张SMA与腹主动脉夹角<22°SMA与腹主动脉距离<8mm

治疗：体位转换、输液、管饲营养；难治性者手术（十二指肠前置术或旁路术）四、血管压迫综合征（vascularcompressionsyndrome）概念广义定义：血管压迫邻近管腔器官，或血管本身被其他组织结构压迫而引起的各种症状包括本课涉及的胡桃夹综合征（左肾静脉受压）、肠系膜上动脉综合征（十二指肠受压）、正中弓状韧带压迫综合征（腹腔干受压）等五、病例3：正中弓状韧带压迫综合征（MALS）患者信息年龄/性别：60多岁男性诊断：下段胆管癌计划手术：胰头十二指肠切除术检查：术前腹部CT增强扫描（图9-15，矢状位最大密度投影）CT表现腹腔干起始部钩状狭窄（图9-15→）狭窄后扩张CT血管造影（图9-19）显示胰头部拱廊（pancreaticarcade）明显扩张，侧支循环形成正中弓状韧带与MALS的解剖基础正中弓状韧带（medianarcuateligament）：连接左、右膈脚的拱形韧带，横跨腹主动脉（图9-16）正常情况下，该韧带位于腹腔干起始部稍头侧（图9-17左）约10%–25%

的人群中，该韧带在腹腔干起始部水平形成拱形，可压迫腹腔干造成狭窄（图9-17右）→MALS关键点：MALS的影像表现

腹腔干根部钩状狭窄（由正中弓状韧带压迫）狭窄后扩张胰头部拱廊扩张（侧支循环形成，图9-18、9-19）胰头部拱廊解剖（图9-18）腹腔干→胃十二指肠动脉（GDA）→胰十二指肠上前动脉（ASPDA）、胰十二指肠上后动脉（PSPDA）SMA→胰十二指肠下动脉（IPDA）上述分支在胰头部相互交通，形成“胰头部拱廊”临床意义多数MALS患者无明显症状（因SMA侧支代偿）若出现症状：上腹痛、恶心、呕吐、腹泻术前识别MALS至关重要：胰头十二指肠切除术需切除胰头部及部分侧支血管若未发现并存MALS，切除侧支循环后可能导致术后缺血性并发症本病例同时行胰头十二指肠切除术+正中弓状韧带松解，术后无严重并发症MALS患者中，扩张的胰头部拱廊可发生动脉瘤，需注意筛查六、总结与临床提示消化道供血动脉：腹腔干（前肠）、SMA（中肠）、IMA（后肠）——理解起源有助于记忆SMA闭塞：急性腹痛伴房颤者需警惕；CT增强可见远端充盈缺损；平扫调整窗宽窗位有助早期血栓显示；smallerSMVsign提示SMA灌注区血流量下降胡桃夹综合征：左肾静脉受SMA-腹主动脉压迫，影像见鸟嘴征、直径比>4.9、性腺静脉扩张；诊断必须结合血尿/左侧腹痛等症状肠系膜上动脉综合征：十二指肠水平部受压，胃十二指肠扩张，SMA-腹主动脉夹角<22°、距离<8mm；多与体