护士病历书写规范制度

PAGE护士病历书写规范制度一、总则（一）目的为了提高护士病历书写质量，规范病历书写行为，确保病历资料的真实性、完整性、准确性、及时性和规范性，为医疗、护理、教学、科研及医院管理提供可靠依据，特制定本规范制度。（二）适用范围本制度适用于本医院全体护士在护理工作中涉及的病历书写活动。（三）依据本制度依据《医疗事故处理条例》、《病历书写基本规范》、《护理文书书写规范》等相关法律法规及行业标准制定。二、病历书写基本要求（一）书写原则1.客观、真实、准确、及时、完整、规范。2.应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。3.病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。（二）书写内容1.护士病历书写内容包括护理记录、体温单、医嘱单、手术护理记录、护理病历首页等。2.护理记录应当包括患者的基本信息、病情观察情况、护理措施及效果评价等。应当根据医嘱和病情对患者实施护理，书写护理记录应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。3.体温单记录患者的体温、脉搏、呼吸、血压、出入量等信息，应当准确、清晰、及时。4.医嘱单分为长期医嘱单和临时医嘱单。长期医嘱单内容包括患者姓名、科别、住院病历号（或病案号）、页码、起始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间、医师签名、执行时间、执行护士签名。临时医嘱单内容包括医嘱时间、临时医嘱内容、医师签名、执行时间、执行护士签名等。5.手术护理记录是指巡回护士对手术患者术中护理情况及所用器械、敷料的记录，应当在手术结束后即时完成。6.护理病历首页应当包括患者基本信息、护理评估、护理计划、护理措施实施情况及护理效果评价等内容。（三）书写时间1.护理记录应当根据患者病情变化及时书写，一般情况下，一级护理患者至少每日记录4次，二级护理患者至少每3日记录1次，三级护理患者至少每周记录1次。病情变化时应当随时记录。2.体温单、医嘱单等应当及时书写，不得拖延。（四）书写人员1.护士应当按照本制度及相关护理操作规程进行病历书写。2.实习护士、试用期护士书写的病历，应当经过本医疗机构注册的护士审阅、修改并签名。进修护士应当由接收进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况认定后书写病历。（五）书写质量要求1.病历书写应当字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。2.上级护士有审查修改下级护士书写病历的责任。审查修改应保持原记录清楚可辨，并注明修改时间及签名。3.病历应当按照规定的格式和内容书写，不得随意增减项目。三、护理记录书写规范（一）一般护理记录1.适用范围适用于一般患者的护理记录，包括病情观察、护理措施及效果评价等。2.书写内容（1）日期和时间：记录护理活动的具体日期和时间。（2）病情观察：记录患者的生命体征、意识状态、病情变化、症状和体征等。（3）护理措施：记录针对患者病情采取的护理措施，如护理级别、饮食护理、卧位护理、病情观察、治疗护理、心理护理、健康教育等。（4）效果评价：记录护理措施实施后的效果，如患者症状缓解情况、生命体征变化、并发症预防情况等。3.书写频率根据患者病情和护理级别确定书写频率。一级护理患者至少每日记录4次，二级护理患者至少每3日记录1次，三级护理患者至少每周记录1次。病情变化时应当随时记录。（二）危重患者护理记录1.适用范围适用于危重患者的护理记录，包括病情动态变化、护理措施及效果评价等。2.书写内容（1）日期和时间：记录护理活动的具体日期和时间，应当具体到分钟。（2）生命体征：记录患者的体温、脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度等生命体征数值。（3）出入量：记录患者的出入液量，包括饮水量、食物量、尿量、大便量、呕吐量、出血量等。（4）病情观察：记录患者的意识状态、瞳孔变化、病情变化、症状和体征等。（5）护理措施：记录针对患者病情采取的护理措施，如特级护理、气道护理、管路护理、皮肤护理、病情观察、治疗护理、心理护理、健康教育等。（6）效果评价：记录护理措施实施后的效果，如患者症状缓解情况、生命体征变化、并发症预防情况等。3.书写频率应当根据患者病情变化随时记录，病情变化时应当在15分钟内记录一次。（三）手术护理记录1.适用范围适用于手术患者的护理记录，包括术中护理情况及所用器械、敷料的记录。2.书写内容（1）手术日期和时间：记录手术开始和结束的具体日期和时间。（2）患者姓名、科别、住院病历号（或病案号）、手术名称、手术医师姓名。（3）术中护理情况：记录患者的麻醉方式、手术体位、皮肤消毒情况、手术切口情况、术中出血量、输液量、尿量、输血情况、各种引流管情况、手术器械及敷料清点情况等。（4）手术结束时间：记录手术结束的具体时间。（5）巡回护士签名。3.书写要求（1）手术护理记录应当在手术结束后即时完成。（2）记录应当准确、完整，不得遗漏重要信息。（3）手术器械及敷料清点应当准确无误，记录清晰。四、体温单书写规范（一）记录内容1.体温：用蓝色或黑色钢笔、圆珠笔绘制，口温以蓝“●”表示，腋温以蓝“×”表示，肛温以蓝“○”表示。相邻温度用蓝线相连，降温前后的体温用红虚线相连。物理降温半小时后所测体温，画在降温前体温的同一纵格内，用红“○”表示，并用红虚线与降温前体温相连。2.脉搏：用红色钢笔、圆珠笔绘制，脉率以红“●”表示，相邻脉率用红线相连。脉搏短绌时，相邻脉率用红线相连，在脉率与心率之间用红笔画线填满。3.呼吸：用蓝色钢笔、圆珠笔绘制，呼吸以蓝“●”表示，相邻呼吸用蓝线相连。4.血压：用红色钢笔、圆珠笔记录，单位为mmHg，收缩压写在斜线之上，舒张压写在斜线之下。5.出入量：每24小时总结填写一次，用蓝钢笔填写在相应日期栏内。6.体重：每周记录1次，用蓝钢笔填写在相应日期栏内。7.手术、分娩、转科、死亡等：用红钢笔在相应日期和时间栏内填写。（二）记录要求1.楣栏项目填写齐全、准确，包括患者姓名、科别、床号、入院日期、住院病历号（或病案号）等。2.体温、脉搏、呼吸、血压等记录应当准确、清晰，不得涂改。3.出入量记录应当准确，每24小时总结填写一次，不得遗漏。4.体重记录应当准确，每周记录1次，不得随意更改。5.手术、分娩、转科、死亡等记录应当及时、准确，不得延误。五、医嘱单书写规范（一）长期医嘱单1.书写内容（1）患者姓名、科别、住院病历号（或病案号）、页码、起始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间、医师签名、执行时间、执行护士签名。（2）长期医嘱内容包括护理级别、饮食种类、体位、病情观察、治疗护理、心理护理、健康教育等。2.书写要求（1）长期医嘱应当由医师开具，护士应当及时执行。（2）长期医嘱内容应当准确、规范，不得随意更改。（3）医师开具长期医嘱后，护士应当在执行时间栏内填写执行时间，并签名。（4）长期医嘱停止时，医师应当在停止日期和时间栏内填写停止日期和时间，并签名。护士应当在执行时间栏内填写停止时间，并签名。（二）临时医嘱单1.书写内容（1）医嘱时间、临时医嘱内容、医师签名、执行时间、执行护士签名等。（2）临时医嘱内容包括各种检查、治疗、手术、用药等。2.书写要求（1）临时医嘱应当由医师开具，护士应当及时执行。（2）临时医嘱内容应当准确、规范，不得随意更改。（3）医师开具临时医嘱后，护士应当在执行时间栏内填写执行时间，并签名。（4）临时医嘱执行后，护士应当在医嘱单上签全名。六、病历书写审核与管理（一）审核制度1.科室护士长应当定期对本科室护士书写的病历进行审核，发现问题及时纠正。2.护理部应当定期对全院护士书写的病历进行抽查审核，对存在的问题进行分析总结，并提出改进措施。3.审核内容包括病历书写的真实性、完整性、准确性、及时性和规范性等。（二）质量控制1.建立病历书写质量考核标准，定期对护士病历书写质量进行考核评价。2.将病历书写质量纳入护士绩效考核内容，对病历书写质量高的护士给予奖励，对存在问题的护士进行批评教育和处罚。3.定期组织护士进行病历书写培训，提高护士病历书写水平。（三）病历保存与管理1.病历应当按照规定的保存期限进行保存，一般病历保存期限为30年，住院病历保存期限为30年，门诊病历保存期限为15年。2.病历应当妥善保管，防止丢失、损坏、篡改等。3.病历不得外借，因医疗活动需要查阅、复印病历的，应当按照规定办理相关手续。七、病历书写的法律责任（一）法律依据护士病历书写行为受《医疗事故处理条例》、《病历书写基本规范》等法律法规的约束。（二）责任追