中国儿童特应性皮炎诊疗共识

中国儿童特应性皮炎诊疗共识特应性皮炎，作为一种慢性、复发性、炎症性皮肤病，在我国儿童群体中的发病率居高不下，已成为影响儿童身心健康的重要公共卫生问题之一。其核心特征为剧烈瘙痒、皮疹形态多样且反复发作，不仅严重干扰患儿的睡眠与生活质量，也给家庭带来沉重的照护压力。为规范临床诊疗行为，提升整体救治水平，国内相关领域专家经反复研讨，达成以下共识，旨在为儿科及皮肤科医师提供切实可行的临床指导。一、定义与流行病学特征儿童特应性皮炎特指在婴幼儿、儿童时期发病的特应性皮炎，通常初发于婴儿期，部分患儿病情可迁延至儿童期甚至青少年期及成人期。其发病与遗传、免疫、环境等多种因素密切相关，呈现出明显的异质性和个体差异。近年来，随着我国社会经济发展、生活方式变迁及环境因素的影响，儿童特应性皮炎的发病率呈逐年上升趋势，尤其在城市儿童中更为显著，已引起医学界的广泛关注。二、病因与发病机制儿童特应性皮炎的病因及发病机制极为复杂，目前尚未完全阐明，普遍认为是遗传因素与环境因素相互作用的结果。遗传因素在发病中起奠基作用，家族过敏性疾病史是重要的危险因素。相关基因的突变或多态性可影响皮肤屏障功能、免疫调节及炎症反应过程。其中，皮肤屏障功能障碍被认为是特应性皮炎发病的始动环节，表现为角质层结构异常、神经酰胺等脂质成分减少，导致经皮水分丢失增加，外界allergens（变应原）及刺激物更易侵入，诱发或加重炎症。免疫失衡亦是核心机制之一。患儿常存在Th2型免疫反应亢进，导致IL-4、IL-5、IL-13等细胞因子分泌增加，促进IgE生成、嗜酸性粒细胞活化和浸润，引发皮肤炎症和瘙痒。此外，固有免疫细胞（如朗格汉斯细胞、肥大细胞、巨噬细胞）及其分泌的细胞因子、趋化因子在疾病的启动和维持中也扮演着重要角色。环境因素是诱发和加重特应性皮炎的重要外部条件。包括吸入性变应原（如尘螨、花粉、动物皮屑）、食物变应原（如牛奶、鸡蛋、鱼虾等）、微生物感染（如金黄色葡萄球菌定植与感染）、气候变化（如温度、湿度变化）、环境污染、精神压力以及不良生活习惯（如过度清洁、使用刺激性强的洗护用品）等。三、临床表现与分型儿童特应性皮炎的临床表现随年龄增长而有所变化，呈现出一定的年龄相关性特征，通常分为婴儿期、儿童期及青少年与成人期，但各期之间可相互重叠或转换。婴儿期（出生至2岁）：多见于出生后数周至数月内发病。皮疹多首发于面颊、额部及头皮，逐渐蔓延至躯干和四肢伸侧。初起为红斑、丘疹，继而出现丘疱疹、水疱，搔抓摩擦后形成糜烂、渗出和结痂，边界不清。常伴有剧烈瘙痒，患儿烦躁不安，夜间哭闹，影响睡眠。部分患儿可伴发婴儿脂溢性皮炎。儿童期（2岁至12岁）：多由婴儿期演变而来，也可直接于儿童期起病。皮疹分布更趋局限，常见于肘窝、腘窝、腕屈侧、眼睑、面部及颈部等屈侧部位，亦可累及躯干。皮疹形态以亚急性或慢性炎症为主，红斑、丘疹融合，皮肤逐渐增厚，形成苔藓样变，伴有抓痕、血痂。瘙痒依旧显著，可因搔抓导致继发感染。青少年及成人期：皮疹与儿童期类似，但可累及更广泛部位，苔藓样变更为明显，也可出现痒疹样损害。除上述典型表现外，儿童特应性皮炎患儿常伴随一系列“特应性”特征，如干皮症、鱼鳞病、毛周角化、眶周黑晕、Dennie-Morgan褶（下睑缘处横行皱褶）、白色糠疹、对蚊虫叮咬的反应增强等。部分患儿还可合并过敏性鼻炎、哮喘等其他特应性疾病，形成所谓的“特应性进行曲”。临床上，根据皮疹形态、分布特点及严重程度，还可对儿童特应性皮炎进行分型，如屈侧型、伸侧型、钱币状湿疹等，这有助于评估病情和选择治疗方案。四、诊断与鉴别诊断（一）诊断标准目前，儿童特应性皮炎的诊断主要依据临床表现，并结合病史和必要的实验室检查。临床上广泛采用的是Williams诊断标准，其敏感性和特异性较高，适用于儿童。Williams诊断标准：1.主要标准：皮肤瘙痒（或父母报告患儿搔抓/摩擦）。2.次要标准：*屈侧皮肤受累史（包括肘窝、腘窝、踝前、颈部[10岁以下儿童包括颊部]）。*个人哮喘或过敏性鼻炎史（或4岁以下儿童的一级亲属有特应性疾病史）。*全身皮肤干燥史。*可见的屈侧皮炎（或4岁以下儿童在面颊部/前额和四肢伸侧可见湿疹）。*2岁前发病（适用于4岁以上儿童）。满足主要标准plus3条或以上次要标准即可诊断。（二）鉴别诊断儿童特应性皮炎需与多种儿童常见皮肤病进行鉴别：1.接触性皮炎：有明确的接触史，皮疹局限于接触部位，形态较单一，境界清楚，去除病因后皮疹常迅速消退。2.脂溢性皮炎：多见于婴儿，好发于头皮、眉弓、鼻唇沟等皮脂腺丰富部位，皮疹为黄色油腻性鳞屑或痂皮，瘙痒较轻或无明显瘙痒。3.丘疹性荨麻疹：多与蚊虫叮咬有关，皮疹为散在的红色风团样丘疹，顶端常有小水疱，瘙痒剧烈，病程较短。4.鱼鳞病：为遗传性皮肤病，表现为全身或局部皮肤干燥、粗糙，伴有鱼鳞状脱屑，一般无明显炎症和瘙痒，或仅有轻微瘙痒。5.疥疮：由疥螨引起，具有传染性，皮疹好发于皮肤薄嫩部位如指缝、腕部、腋窝、脐周等，典型皮疹为隧道、丘疹、水疱，夜间瘙痒剧烈，家庭成员中常有类似患者。6.钱币状湿疹：皮疹为圆形或类圆形的红斑、丘疹、丘疱疹，境界较清楚，可发生于任何部位，病因尚不完全明确。必要时，可结合实验室检查如外周血嗜酸性粒细胞计数、血清总IgE及特异性IgE检测等辅助鉴别诊断，但需注意这些指标并非特应性皮炎所特有。五、病情评估对儿童特应性皮炎患儿进行全面、客观的病情评估是制定个体化治疗方案和判断预后的基础。评估应包括以下几个方面：1.疾病严重程度：常用的评估工具包括湿疹面积及严重度指数（EASI）、特应性皮炎评分（SCORAD）等。临床实践中，也可采用简单分级法：*轻度：皮疹面积<10%体表面积，瘙痒较轻，对睡眠影响不大，无明显生活质量下降。*中度：皮疹面积10%-50%体表面积，瘙痒明显，影响睡眠，生活质量受一定影响。*重度：皮疹面积>50%体表面积，瘙痒剧烈，严重影响睡眠及日常生活，生活质量显著下降，常伴有继发感染。2.瘙痒程度：可采用视觉模拟评分法（VAS）或数字评价量表（NRS）进行评估。3.生活质量评估：可采用儿童皮肤病生活质量指数（CDLQI）等量表评估疾病对患儿生活质量的影响。4.合并症及诱发因素评估：评估是否合并感染（如金黄色葡萄球菌感染、疱疹病毒感染）、过敏性鼻炎、哮喘等，以及明确可能的诱发因素（如食物、吸入物、环境因素等）。病情评估应贯穿于治疗前、治疗中及治疗后，以便及时调整治疗方案。六、治疗原则与目标儿童特应性皮炎的治疗需遵循以下原则：1.长期管理、阶梯治疗：由于其慢性复发性特点，需进行长期管理。根据病情严重程度和对治疗的反应，采用阶梯式治疗方案，适时调整治疗强度。2.综合治疗：结合基础治疗、外用药物治疗、系统治疗、物理治疗及患者教育等多种手段。3.个体化治疗：根据患儿年龄、皮疹部位、严重程度、合并症、生活习惯及家庭经济状况等制定个体化治疗方案。4.安全优先：在选择治疗药物时，尤其是系统药物，需充分考虑儿童的安全性，权衡疗效与风险。治疗目标是：1.缓解或消除临床症状（如瘙痒、皮疹）。2.减少或预防复发。3.减轻炎症反应，修复皮肤屏障功能。4.提高患儿及其家庭的生活质量。5.避免或减少不良反应的发生。七、治疗措施（一）基础治疗与护理基础治疗是儿童特应性皮炎治疗的基石，贯穿于疾病全程。1.皮肤护理：*清洁：每日或隔日温水沐浴，水温以32-37℃为宜，时间5-10分钟。避免过度清洁和烫洗。选择温和、无香料、无皂基的洁肤产品，避免使用刺激性强的洗涤剂。*保湿：沐浴后3分钟内（皮肤半干半湿时）立即涂抹足量的保湿剂，以锁住水分，修复皮肤屏障。每日可多次涂抹，尤其在干燥季节和皮肤干燥部位。应选择不含香料、无刺激、适合儿童使用的医学护肤品。2.环境控制：*保持室内适宜温度（20-24℃）和湿度（40%-60%）。*避免接触明确或可疑的变应原及刺激物，如尘螨、花粉、动物皮屑、霉菌，以及羊毛、化纤衣物、刺激性肥皂、洗涤剂等。*穿着宽松、柔软、透气的纯棉衣物。3.饮食管理：对于明确食物过敏诱发的特应性皮炎患儿，应避免食用过敏食物。不提倡盲目忌口，以免影响儿童生长发育。对怀疑食物过敏者，需在医生指导下进行过敏原检测及食物回避-激发试验以明确诊断。4.心理支持与健康教育：对患儿及家长进行健康教育，使其了解疾病的慢性复发性特点，掌握正确的皮肤护理方法、用药知识及病情监测技能，减轻焦虑情绪，提高治疗依从性。鼓励患儿正常生活和学习。（二）外用药物治疗外用药物是儿童特应性皮炎的主要治疗手段。1.外用糖皮质激素（TCS）：是控制急性炎症、缓解症状的一线药物。应根据患儿年龄、皮疹部位、严重程度选择不同强度和剂型的TCS。*强度选择：面部、颈部、腋窝、腹股沟等皮肤薄嫩部位及婴幼儿宜选择弱效或中效TCS；躯干、四肢等部位可选择中效或强效TCS；肥厚性皮损可短期使用强效TCS。*用法：每日1-2次，薄涂于患处。急性发作期控制后，可逐渐减量或过渡到维持治疗（如每周2-3次间歇使用）以预防复发。需避免长期连续使用强效TCS，以防出现皮肤萎缩、毛细血管扩张等不良反应。2.外用钙调神经磷酸酶抑制剂（TCI）：如他克莫司软膏、吡美莫司乳膏，是非激素类抗炎药物，适用于2岁及以上儿童。尤其适用于面部、颈部、眼睑等皮肤薄嫩部位及对TCS疗效不佳或不耐受者，也可用于长期间歇维持治疗以预防复发。常见不良反应为用药初期局部烧灼感和瘙痒感，一般较轻微，可逐渐耐受。3.外用抗菌药物：用于治疗或预防继发细菌感染（如金黄色葡萄球菌感染），如莫匹罗星软膏、夫西地酸乳膏等。不推荐长期预防性使用。4.其他外用药物：如外用止痒剂（如多塞平乳膏、薄荷脑制剂，需注意儿童使用安全性）、外用抗组胺药（疗效有限，不推荐常规使用）、角质松解剂（如尿素软膏，用于肥厚性皮损）等，可根据具体情况选择使用。（三）系统治疗系统治疗主要用于中重度特应性皮炎患儿，或外用药物治疗效果不佳、严重影响生活质量者，需在专科医生指导下进行。1.抗组胺药：对于瘙痒明显或伴有荨麻疹、过敏性鼻炎的患儿，可选用第二代非镇静性抗组胺药，如西替利嗪、氯雷他定、地氯雷他定、左西替利嗪等，以减轻瘙痒和改善睡眠。一般不推荐长期使用，不推荐使用第一代镇静性抗组胺药。2.系统用糖皮质激素：仅用于病情严重、其他治疗无效的急性发作期患儿，可短期小剂量使用，症状控制后迅速减量至停用，避免长期使用导致的不良反应（如生长发育迟缓、骨质疏松等）。3.免疫抑制剂：如环孢素A、甲氨蝶呤、硫唑嘌呤等，适用于重度、难治性特应性皮炎患儿。因可能存在严重不良反应，必须严格掌握适应症和剂量，密切监测血常规、肝肾功能等指标。儿童使用需更加谨慎。4.生物制剂：近年来，针对特应性皮炎发病机制中关键细胞因子的生物制剂（如度普利尤单抗）已在国内外获批用于治疗中重度儿童特应性皮炎（具体年龄适应症参照药品说明书），为部分难治性患儿带来了新的治疗选择。其疗效确切，安全性相对较好，但价格较高，需严格掌握适应症并在医生指导下使用。（四）物理治疗窄谱中波紫外线（NB-UVB）光疗适用于5岁及以上对常规治疗抵抗的中重度特应性皮炎患儿。其能有效缓解瘙痒、减轻炎症，但需注意累积剂量，保护眼睛和生殖器，避免过度照射。八、疾病管理与患者教育儿童特应性皮炎的长期管理是一项系统工程，需要医患双方的共同努力。建立良好的医患沟通，定期随访，根据病情变化及时调整治疗方案至关重要。患者教育的核心内容包括：1.认识特应性皮炎的慢性、复发性nature，理解长期管理的必要性。2.掌握正确的皮肤清洁和保湿方法，强调其重要性。3.学会识别和避免诱发因素。4.正确使用外用药物，了解药物的作用、用法、疗程及可能的不良反应。5.学会病情自我监测和评估，如记录皮疹变化、瘙痒程度、睡眠质量等。6.了解何时需要就医。鼓励家长记录“湿疹日记”，有助于发现潜在诱因和评估治疗效果。同时，社会应给予特应性皮炎患儿更多的理解和关爱，减少歧视，帮助他们健康成长。九、总结与展望儿童特应性皮炎是一种病因复杂、诊治困难的慢性皮肤病。规范化的诊疗方案对于改善患儿预后、提高生活质量具有重