（2025版）错配修复功能完整和（或）微卫星稳定型局部进展期直肠癌患者短程放疗序贯化疗联合免疫治疗的新辅助治疗专家共识解读

错配修复功能完整和（或）微卫星稳定型局部进展期直肠癌患者短程放疗序贯化疗联合免疫治疗的新辅助治疗专家共识（2025版）解读一、共识出台的背景与临床需求局部进展期直肠癌（LARC）当前标准治疗模式为新辅助放化疗联合全直肠系膜切除手术，该方案显著降低了局部复发率，但仍存在远处转移率偏高（约20%~30%）、器官功能保留率不足等临床痛点。错配修复功能完整（pMMR）/微卫星稳定型（MSS）约占所有直肠癌的95%以上，该亚型对免疫检查点抑制剂单药治疗不敏感，既往国内外指南未推荐新辅助阶段常规联合免疫治疗。近年来多项国内、国际单臂研究及Ⅱ期随机对照研究显示，短程放疗（SCRT）序贯全身化疗联合免疫治疗的全新辅助治疗模式，在pMMR/MSS型LARC中获得了更高的病理完全缓解（pCR）率、更好的肿瘤降期效果，同时未显著增加治疗相关不良反应与手术延迟风险，为该亚型患者的新辅助治疗提供了明确的新方向。基于最新循证医学证据，结合我国临床实践特征，国内结直肠肿瘤领域多学科专家共同制定本共识，进一步规范该治疗方案的临床应用，填补了该领域的空白。二、共识核心推荐内容解读1.适用人群精准界定共识明确该方案的适用人群为：经组织病理学确诊为直肠原发腺癌，影像学评估临床分期为cT3~cT4或任何T伴区域淋巴结转移（N+）的局部进展期病变，错配修复检测为pMMR和（或）微卫星检测为MSS，无远处转移，具备根治性手术指征，且体能状态可耐受联合治疗的患者。对于存在放化疗禁忌、严重免疫功能缺陷、无法耐受多药联合治疗的患者，不推荐该方案；对于低危局部进展期直肠癌（如cT3N0且肿瘤距肛缘较远的低复发风险患者），暂不推荐常规应用该方案。2.治疗流程与方案细节共识明确推荐标准治疗流程为：先行短程放疗（总剂量25Gy，分5次照射，1周内完成），放疗结束后1周左右开始序贯全身化疗，化疗全程同步联合免疫治疗，完成4~6周期治疗后再行根治性手术。化疗方案推荐卡培他滨联合奥沙利铂（CAPEOX）或氟尿嘧啶、亚叶酸钙联合奥沙利铂（FOLFOX），对于肿瘤负荷大、体能状态好的年轻患者，可审慎评估后选择联合伊立替康的三药方案；免疫治疗统一推荐程序性死亡受体1（PD-1）抑制剂，不常规推荐PD-L1抑制剂或CTLA-4抑制剂双免疫联合方案，仅对高复发风险患者可在充分评估获益风险后采用双免疫联合。3.疗效评估与手术时机选择共识强调新辅助治疗全程需每2~3周期进行一次影像学疗效评估，完成全部新辅助治疗后，常规休息6~8周再行手术；对于希望争取器官保留、评估后接近临床完全缓解（cCR）的患者，可适当延迟手术至治疗结束后10~12周，再次评估确认达到cCR后，可选择等待观察策略，不必立即接受根治性手术，充分保留患者直肠肛门功能。4.不良反应管理规范共识明确该方案的整体不良反应可耐受，主要不良反应为放化疗相关的胃肠道反应、骨髓抑制，免疫相关不良反应发生率与单纯放化疗相比无显著升高，仅不足10%的患者会出现甲状腺功能减退、轻度肺炎等免疫相关不良事件，按照现有免疫不良反应管理规范分级处理即可，多数不影响治疗进程，也不会增加术后并发症风险。三、共识的临床价值与现实意义本共识是国内首个专门针对pMMR/MSS型LARC新辅助免疫治疗的专科共识，核心价值体现在三个方面：第一，打破了“pMMR/MSS直肠癌对免疫治疗无效”的传统认知，从机制层面明确了放疗可诱导免疫原性细胞死亡、化疗可调节肿瘤微环境增敏免疫，二者联合可让免疫治疗在该亚型中发挥明确抗肿瘤作用，为改善pMMR/MSSLARC的远期生存提供了新路径；第二，相较于传统长程放化疗，短程放疗耗时更短（1周完成vs5周完成），患者治疗依从性更好，医疗资源消耗更低，更适合我国广大基层医疗机构推广应用，适配我国分级诊疗的临床现状；第三，该方案获得的pCR率较传统新辅助方案提高10%~15%，为更多中低位直肠癌患者争取了器官保留的机会，显著改善患者术后生活质量，符合当前直肠癌治疗从“生存优先”向“生存与生活质量并重”的转型需求。四、尚存争议与未来研究方向共识也客观明确了当前该方案仍存在的待解决问题：首先，目前该方案的循证证据主要来自Ⅱ期研究，缺乏大样本Ⅲ期随机对照研究的长期生存数据，该方案能否最终降低远处转移率、改善总生存期仍有待进一步验证；其次，不同危险分层患者的获益差异尚不明确，低危患者是否需要联合免疫仍需要更多研究数据支持；第三，等待观察策略的长期安全性、随访规范仍需要进一步积累中国人群数据。未来需要开展