结直肠癌免疫治疗专家共识（2025版）解读

结直肠癌免疫治疗专家共识（2025版）解读一、共识更新的背景与核心定位近年来，结直肠癌（CRC）发病率持续上升，目前已位居我国恶性肿瘤发病第二位，免疫治疗的出现彻底改写了结直肠癌的治疗格局，尤其在微卫星高度不稳定（MSI-H）/错配修复缺陷（dMMR）人群中实现了长期生存突破。随着多项大型Ⅲ期临床研究数据公布、新适应症获批以及大量真实世界证据积累，2019版、2021版共识已经无法完全满足当前临床实践需求。2025版共识基于最新循证医学证据，结合我国患者人群特征、国内药物可及性进行了全面更新，核心定位是为国内临床医师提供更具操作性、更贴合当前临床实际的免疫治疗规范指导，进一步推动结直肠癌免疫治疗向精准化、规范化方向发展。二、生物标志物分层策略的更新优化生物标志物指导下的精准分层是结直肠癌免疫治疗的核心基础，2025版共识对生物标志物的检测与分层策略做出了多项关键更新：1.明确MSI/dMMR检测的优先级与规范共识进一步强调所有结直肠癌患者均应常规进行MSI/dMMR检测，无需考虑分期、家族史，这一推荐同时满足了林奇综合征筛查以及免疫治疗决策的双重需求。同时，共识明确了对于检测结果不一致的疑似病例，优先采用免疫组化与PCR重复检测，必要时采用NGS验证，解决了临床中结果不一致的判定困惑，提升了检测结果的可靠性。2.细化肿瘤突变负荷（TMB）的临床应用价值相较于旧版共识仅将TMB作为探索性标志物，2025版共识明确：对于转移性pMMR/MSS结直肠癌，TMB高（定义为≥10mut/Mb）可作为免疫单药治疗或者免疫联合治疗的获益预测标志物；同时肯定了血液TMB（bTMB）在无法获取肿瘤组织时的替代价值，明确了bTMB的临界值为≥10mut/Mb，为无法获得组织标本的晚期患者提供了新的分层依据。3.厘清PD-L1表达的临床应用场景共识明确PD-L1表达水平并非MSI-H人群免疫治疗获益的预测因素，仅在pMMR/MSS转移性结直肠癌中，PD-L1CPS≥1提示免疫联合治疗可能获益，这一更新避免了临床对PD-L1结果的过度解读，规范了不同人群的标志物应用逻辑。三、不同分期结直肠癌免疫治疗推荐的关键更新1.非转移性结直肠癌：围手术期免疫治疗范围扩大对于局部进展期直肠癌，旧版共识仅推荐MSI-H/dMMR患者术后辅助免疫治疗，2025版共识基于最新新辅助免疫治疗的长期随访数据，明确推荐MSI-H/dMMR局部进展期直肠癌优先采用新辅助免疫治疗，无需联合放化疗。这一推荐有望让部分获得临床完全缓解（cCR）的患者采取等待观察策略，保留器官功能，极大改善患者生活质量。对于Ⅱ期MSI-H/dMMR结肠癌，共识明确推荐术后辅助免疫治疗替代化疗；对于Ⅲ期MSI-H/dMMR结肠癌，共识推荐辅助免疫治疗作为首选方案，证据级别从Ⅱ级提升为Ⅰ级。对于pMMR/MSS非转移性结直肠癌，共识仍不推荐常规围手术期免疫治疗，仅推荐在临床研究中探索。2.转移性结直肠癌：分层治疗策略更精准对于MSI-H/dMMR转移性结直肠癌，旧版共识推荐免疫单药作为一线治疗首选，2025版共识进一步明确：对于肿瘤负荷大、症状明显的患者，可考虑免疫联合短程化疗快速缩瘤，后续采用免疫维持治疗，兼顾了短期缩瘤需求与长期生存获益。对于pMMR/MSS转移性结直肠癌，共识肯定了免疫联合抗血管生成药物±化疗的获益，明确推荐对于不可切除转移性pMMR/MSS结直肠癌，一线治疗采用化疗联合贝伐珠单抗基础上联合免疫检查点抑制剂，可显著延长无进展生存，已经成为新的标准治疗选择；对于二线及以上pMMR/MSS转移性结直肠癌，共识推荐免疫联合瑞戈非尼或者呋喹替尼，疗效优于单纯靶向治疗，可提升患者生存获益。四、特殊人群免疫治疗推荐的补充完善2025版共识新增了多个既往覆盖不足的特殊人群推荐，填补了旧版共识的空白：对于≥75岁老年结直肠癌患者，共识认为只要身体状态评分ECOG≤1，无免疫治疗绝对禁忌，无需因为年龄调整免疫治疗方案，老年患者的获益与年轻患者相当，不良反应可耐受；对于结直肠癌肝转移患者，无论可切除还是不可切除，只要符合免疫治疗指征，推荐常规应用免疫治疗，肝转移并不影响免疫治疗获益；对于结直肠癌脑转移患者，在局部治疗控制脑转移后，推荐联合免疫治疗，可延长颅内病灶控制时间与总生存；对于林奇综合征相关结直肠癌，无论分期，MSI-H患者均优先推荐免疫治疗，获益优于散发性MSI-H患者。五、免疫相关不良反应（irAEs）管理的优化共识进一步优化了irAEs的分级管理策略，明确了对于大部分轻度irAEs无需停药，仅需对症处理；中度irAEs可暂停用药，给予糖皮质激素治疗；重度irAEs永久停药并强化免疫抑制治疗。同时，共识新增了免疫联合治疗时代irAEs的管理要点，明确免疫联合化疗、抗血管治疗的irAEs发生率与单药相当，无显著增加，无需提前预防性使用糖皮质激素。此外，共识强调了长期irAEs的随访管理，对于治疗结束后的患者，需要随访监测迟发性irAEs，尤其是内分泌相关不良反应，提升了长期管理的规范性。六、共识更新的临床意义2025版结直肠癌免疫治疗专家共识的更新，进一步推