2025ESMO临床实践指南：肝细胞癌的诊断治疗和随访解读

2025ESMO临床实践指南：肝细胞癌的诊断、治疗和随访解读一、诊断部分核心更新解读2025版欧洲肿瘤内科学会（ESMO）肝细胞癌（HCC）指南在诊断维度围绕风险分层、影像诊断、分子检测三大方向优化，进一步强化精准诊断路径。1.筛查分层优化指南仍将肝硬化人群列为最高优先级筛查对象，针对不同病因调整推荐等级：对HBV/HCV相关肝硬化，维持每6个月1次肝脏超声联合血清甲胎蛋白（AFP）筛查的I级推荐；针对非酒精性脂肪性肝炎（NASH）相关肝硬化，由于病灶隐匿、超声检出率偏低，指南推荐优先采用增强MRI/CT替代常规超声筛查，同为I级推荐；对无肝硬化但合并糖尿病、肥胖的NASH高危人群，推荐将筛查间隔延长至12个月，避免过度医疗。2.影像诊断等级调整指南进一步提升了钆塞酸二钠增强MRI的推荐地位：对于直径≤1cm的疑似病灶，推荐直接采用钆塞酸二钠增强MRI明确性质，对LI-RADS5类病灶可直接临床诊断HCC，无需术前穿刺活检；对LI-RADS4类病灶，可选择穿刺活检或密切随访；对无法接受增强影像检查的患者，超声造影列为首选替代方案。3.分子检测与液体活检正式进入临床路径本次指南最大诊断更新是将分子检测纳入常规诊疗：对于拟接受系统治疗的HCC患者，指南推荐常规行NGS检测，明确FGFR2融合、MET扩增/过表达、TMB、PD-L1表达等分子标志物，用于指导治疗方案选择；液体活检方面，循环肿瘤DNA（ctDNA）检测被推荐用于辅助诊断，对影像不典型、AFP阴性的疑似病例，ctDNA阳性可辅助支持诊断，同时ctDNA微小残留病（MRD）检测被正式推荐用于根治性治疗后的复发风险分层。二、治疗部分核心更新解读2025版指南基于近年多项高质量临床研究结果，对不同分期HCC治疗策略进行重大调整，核心方向是分层精准治疗、强化围手术期管理、拓展免疫联合治疗应用场景。1.早期可切除HCC对于符合米兰标准的早期HCC，肝移植仍为首选治疗方案（I级推荐）；对于符合扩大标准（如杭州标准、UPGRADE标准）的HCC，指南也将肝移植列为IIA级推荐，认可扩大适应症的临床价值。对于单发病灶直径≤2cm的HCC，经皮消融（射频/微波）的长期生存获益与肝切除相当，指南将消融列为与肝切除并列的一线治疗选择（I级推荐）。针对高危复发风险（肿瘤直径>5cm、合并微血管侵犯、多结节病灶）的可切除HCC，指南明确推荐围手术期免疫联合抗血管治疗：新辅助采用免疫联合抗血管降期后手术，术后延续辅助治疗，该方案列为I级推荐，可显著降低术后复发率。2.中期HCC指南打破了既往中期HCC一律首选TACE的统一方案，依据肿瘤负荷、肝功能分层治疗：对低肿瘤负荷（≤3个结节、最大直径≤5cm、Child-PughA/B），仍推荐单纯TACE作为一线治疗（I级推荐）；对高肿瘤负荷（>3个结节、最大直径>5cm），指南将TACE联合免疫+抗血管治疗列为一线I级推荐，基于TACE联合阿替利珠单抗+贝伐珠单抗的研究结果，该方案较单纯TACE显著延长无进展生存期与总生存期，取代了既往单纯TACE的标准地位。对TACE治疗进展的患者，指南推荐直接转换为系统治疗，避免反复TACE导致肝功能损伤。3.晚期HCC一线治疗层面，对无禁忌症的晚期HCC，免疫联合抗血管仍为标准一线方案，阿替利珠单抗+贝伐珠单抗、信迪利单抗+贝伐珠单抗类似物均列为I级推荐；针对特定分子亚型新增精准方案：存在FGFR2融合的患者，FGFR抑制剂联合免疫列为一线II级推荐；存在MET扩增/过表达的患者，MET抑制剂联合免疫列为一线可选方案。二线治疗层面，对免疫联合抗血管进展后的患者，优先推荐ADC药物（如戈沙妥珠单抗）或针对特定靶点的靶向治疗，明确分子分型指导二线治疗的原则，避免盲目换药。4.终末期HCC指南仍推荐以最佳支持治疗为主，同时强调积极症状管理，包括疼痛控制、腹水管理、肝功能支持，对一般状态较好的患者，可酌情选择低强度局部治疗改善症状，提高生存质量。三、随访部分核心更新解读指南基于复发风险分层调整随访策略，整合新型分子标志物用于监测：1.根治性治疗后随访：低复发风险患者，术后前2年每3-6个月随访1次，之后每6-12个月随访1次；高复发风险患者（术前ctDNAMRD阳性、合并微血管侵犯），前2年每3个月随访1次，之后每6个月随访1次。随访项目包括肝功能、肿瘤标志物、腹部影像，指南推荐每6个月进行1次ctDNAMRD检测用于复发风险监测，MRD阳性提示复发风险显著升高，可考虑提前干预。2.非根治性治疗后随访：接受TACE或系统治疗的患者，每2-3个月随访1次，行影像学评估治疗应答，根据应答调整随访间隔与方案，对持续缓解的患者可适当延长随访间隔。四、指南整体价值总结2025版ESMOHCC指南推动HCC诊疗从“基于临床分期的经验模式”向“分期+分子标志物的