2025UKKA临床实践指南：血液透析的血管通路解读

2025UKKA临床实践指南：血液透析的血管通路解读一、指南更新背景与核心定位英国肾脏协会（UKKA）2025年发布的新版血液透析血管通路临床实践指南，是基于2019版指南后近6年全球新增的循证医学证据完成更新，针对血管通路建立、维护、并发症管理等环节的争议问题给出了更明确的临床推荐，核心目标是延长通路使用寿命、减少不良事件发生率、提升维持性血液透析患者的生存质量。相较于既往指南，新版指南更加强调个体化通路选择、全周期管理以及以患者为中心的决策理念，纠正了过去一味追求特定通路类型而忽略患者实际获益的偏差。二、术前评估与通路规划的更新推荐1.血管影像学评估要求新版指南明确推荐，所有拟行维持性血液透析的慢性肾脏病（CKD）4-5期患者，均应在首次透析前至少3个月完成血管通路的术前影像学评估，优先推荐多普勒超声作为一线评估手段，不推荐无评估情况下直接盲目建立通路。对于拟建立自体动静脉内瘘（AVF）的患者，评估需覆盖动脉、静脉全程，新版指南调整了血管内径最低阈值，要求桡动脉内径不小于2mm、头静脉内径不小于2.5mm，若内径不足需重新评估通路选择，相较于旧版指南下调了内径要求，让更多患者有机会建立AVF。同时明确要求肥胖患者需结合超声定位血管深度调整手术方案，避免盲穿导致的手术失败。2.术前患者整体评估指南新增推荐要求术前评估必须纳入患者的预期生存期、合并症（如糖尿病、外周血管疾病、心力衰竭）、日常生活习惯以及患者个人意愿，对于预期生存期不足1年的患者，不优先推荐AVF，可直接选择带cuff中心静脉导管（TCC），避免不必要的手术创伤，这一推荐是基于近年多项大样本队列研究证据调整，更符合老年衰弱患者的临床实际，避免过度医疗。三、不同类型血管通路的推荐分层1.自体动静脉内瘘（AVF）新版指南依旧将AVF作为维持性血液透析患者的首选通路，推荐优先选择腕部桡动脉-头静脉内瘘（RC-AVF），其次是肘部肱动脉-贵要静脉内瘘，相较于既往指南，新版明确不推荐常规建立高位AVF，仅在低位血管条件不满足时选择。同时指南提出，AVF的成熟时间一般为4-8周，不推荐术后4周内提前使用，除非存在紧急透析需求，提前使用会增加内瘘损伤、狭窄的发生风险。2.移植物血管内瘘（AVG）对于自体血管条件不足以建立AVF的患者，指南推荐优先选择AVG而非长期中心静脉导管，新版指南新增推荐优先使用聚四氟乙烯（PTFE）移植物，长期通畅率优于生物移植物，对于预期透析时间超过1年的患者，AVG的长期通畅率显著优于TCC，且感染风险更低。3.带cuff中心静脉导管（TCC）新版指南明确了TCC的适用场景：紧急透析、AVF/AVG未成熟、预期生存期不足1年、无法建立AVF/AVG的患者，不推荐将TCC作为维持性血液透析的长期常规通路。同时推荐优先选择右侧颈内静脉置管，其次左侧颈内静脉，不推荐常规选择股静脉作为长期TCC置入部位，股静脉TCC仅用于颈部血管条件不佳的患者，股静脉置管的感染和血栓风险显著高于颈部置管。四、并发症管理的更新要点1.通路狭窄与血栓形成新版指南推荐对所有维持性透析患者每3个月进行一次通路功能监测，包括流量监测、体格检查，发现狭窄程度超过50%且伴随流量异常时，优先推荐经皮腔内血管成形术（PTA）作为一线治疗方案，通畅率优于外科手术重建，对于PTA治疗后反复狭窄的患者，可联合支架植入，不推荐常规使用支架作为初始治疗。血栓形成发生后，推荐12小时内干预，优先选择机械溶栓联合PTA，治疗通畅率优于单纯药物溶栓。2.感染并发症对于TCC相关感染，新版指南推荐血培养阳性后立即启动经验性抗生素治疗，根据药敏结果调整方案，对于金黄色葡萄球菌或革兰阴性杆菌感染，若抗生素治疗48-72小时无效，应立即拔除导管，不推荐保留导管原位换管，原位换管的感染复发率显著高于拔管后重新置管。对于AVF/AVG相关感染，浅部感染可仅用抗生素治疗，深部感染或移植物感染需完整切除移植物，并行足疗程抗感染治疗。3.其他常见并发症对于手部缺血综合征（盗血综合征），新版指南推荐轻度缺血以观察为主，中重度缺血伴随疼痛、功能损伤时需干预，根据患者情况选择近端结扎、旁路重建等方案；对于动脉瘤，推荐直径超过3倍正常血管内径或伴随破裂风险、感染时才需要手术干预，不推荐对小的无症状动脉瘤常规手术。五、特殊人群管理的优化推荐1.老年衰弱患者新版指南针对≥75岁的老年衰弱患者，不强制要求首选AVF，需要结合患者预期生存期、自理能力、个人意愿选择，对于预期生存期不足2年的衰弱患者，TCC可作为一线选择，避免多次手术失败增加患者负担，降低患者的生存质量。2.糖尿病患者糖尿病患者血管条件普遍较差，指南推荐糖尿病患者更早完成血管评估，优先选择腕部AVF，若自体血管条件不足，尽早建立AVG，不建议长期依赖TCC，同时需更频繁监测通路功能，糖尿病患者通路狭窄和血栓发生率更高，可将监测频率调整为每2个月一次。3.肾移植等待患者对于等待肾移植的透析患者，指南推荐优先建立AVF，若移植成功后可择期结扎AVF，不推荐常规直接使用TCC作为透析通路，AVF的长期安全性更好，也不影响后续移植手术操作。六、指南的临床参考价值2025UKKA新版指南相较于旧版，进一步细化了不同人群的通路选择推荐，更加强调个