特殊疾病儿童预防接种问题探讨

特殊疾病儿童预防接种问题探讨第1页/共43页2要点常见特殊疾病儿童如何实施预防接种预防接种的禁忌症和慎用症第2页/共43页3儿童中特殊疾病分类排序*其他病症为：

肾上腺皮质增生症、脑积水、哮喘、孤独症、粘多糖、肾积水等排序疾病分类排序疾病分类1心脏病6颅内出血2过敏史7大运动落后3新生儿缺氧缺血性脑病8脑炎病史4高热惊厥9血液病5免疫缺陷10其他*第3页/共43页4常见心脏病分类原发性（先心病）：复杂、房缺、室缺、动脉导管未闭、卵圆孔未闭等继发性：川崎病、心肌炎等第4页/共43页5胚胎期第5、6周时第一房间隔的右侧长出一镰状隔，被称之为第二房间隔；此隔在向心内膜垫延伸的过程中，隔的游离缘留下一孔道。出生后卵圆孔先在功能上关闭，生后5-7个月解剖上大多关闭；婴儿时期的卵圆孔未闭属正常生理现象，不是先心病，一般不需要做手术。大于8-10毫米，2-4岁时完成修补术原发性心脏病—

卵圆孔未闭第5页/共43页6原发性心脏病

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房缺、室缺、动脉导管未闭房间隔缺损：10%室间隔缺损：25%动脉导管未闭：15%第6页/共43页7原发性心脏病(先心病)

预防接种筛选经验疾病类型：

青紫型（右向左分流）：大动脉错位、法洛氏四联症

潜伏青紫型（左向右分流）：室缺、动脉导管未闭、房缺（剧烈哭闹、屏气或任何病理情况出现暂时性青紫）

无分流型：肺动脉狭窄、主动脉缩窄缺损大小体格发育状况第7页/共43页8继发性心脏病

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川崎病、心肌炎川崎病风湿性疾病又称皮肤粘膜淋巴综合征以全身性中、小动脉炎性病变为主要病理改变的急性发疹性疾病病因：感染、自身免疫心肌炎：病毒感染后第8页/共43页9继发性心脏病

预防接种筛选经验症状体征辅助检查（心肌酶谱、免疫功能、ECG）病后时间：6个月以上第9页/共43页10预防接种过敏史的筛选

首先应明确非疫苗相关过敏的儿童，能够而且应该进行预防接种。(非特异性过敏、鸭或鸭毛过敏、青霉素过敏、有过敏性疾病亲属)对疫苗成分过敏（鸡蛋白、新霉素），才真正属预防接种的禁忌证预防接种与过敏韩晓华中国实用儿科杂志2010，3（25）：176~179中国儿童免疫规划疫苗接种程序和相关问题殷大鹏，梁晓峰中国实用儿科杂志2010，3（25）：163~166第10页/共43页11如何把握OPV的禁忌症？|

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11第11页/共43页12如何筛选先天性免疫缺陷？接种卡介苗后反应反复鹅口疮，久治不愈肛周脓肿年感染频次免疫功能（细胞、体液免疫）第12页/共43页13偶合过敏体质第13页/共43页14卡介苗淋巴结炎第14页/共43页15鹅口疮第15页/共43页16肛周脓肿是否作为OPV的禁忌指征？第16页/共43页17偶合免疫功能低下第17页/共43页18早产儿/低体重儿免疫接种早产儿/低体重儿免疫功能发育不全的几率比正常儿童高，如有免疫功能缺陷或低下，接种减毒活疫苗致疫苗相关病例几率比正常儿童高1万倍。选用灭活疫苗更为安全。早产儿：发育迟,胸腺发育往往不成熟,体内免疫因子水平较低低体重儿：在宫内的营养不足,发育比正常的婴儿差第18页/共43页19HIV阳性母亲所生儿童的EPI接种建议11：中国儿童免疫规划疫苗接种程序和相关问题

殷大鹏梁晓峰《中国实用儿科杂志》2010年3月第25卷第3期原则:灭活疫苗可按时接种，减毒疫苗需按情况谨慎考虑

HIV阳性/感染可以IPV或五联苗替代OPV进行免疫接种疫苗HIV抗体阳性儿童HIV感染史不详儿童HIV抗体阴性儿童有症状或有免疫抑制无症状和无免疫抑制有症状或有免疫抑制无症状乙肝疫苗√√√√√卡介苗××暂缓接种暂缓接种√脊灰疫苗××暂缓接种暂缓接种√百白破疫苗√√√√√白破疫苗√√√√√麻风疫苗×√×√√麻腮风疫苗×√×√√麻腮疫苗×√×√√乙脑灭活疫苗√√√√√乙脑减毒活疫苗××××√A群流脑疫苗√√√√√A+C群流脑疫苗√√√√√甲肝减毒活疫苗××××√甲肝灭活疫苗√√√√√第19页/共43页20与脑有关的疾病新生儿缺氧缺血性脑病(HIE)，本病的发病原因主要为分娩过程中,胎儿发生了宫内缺氧所致。颅内出血脑积水大运动发育落后脑炎第20页/共43页21与脑有关疾病—

筛选病情稳定，结构与功能基本正常出血、积水的吸收情况，相关检查：CT/MR、功能测查大脑结构与功能，临床各项指标检查结果正常，选择性接种。时间的选择，疫苗的选择（灭活疫苗）第21页/共43页22高热惊厥

预防接种筛选经验绝大多数为良性疾病惊厥情况年龄的选择客观检查脑结构正常，功能正常，一年未复发，3岁是界点。第22页/共43页23血液系统疾病-白血病化疗期间不建议进行脊灰、麻疹、乙脑等减毒活疫苗的接种白血病患儿在移植后12-24个月进行多糖荚膜杆菌疫苗的接种水痘疫苗可应用于未进行化疗和骨髓完全缓解1年以上者但不推荐用于原发或继发性免疫缺陷、任何每日应用泼尼松>20mg的患儿血液系统疾病与移植后预防接种问题王天有，刘子勤中国实用儿科杂志2010，3（25）：182~183第23页/共43页24偶合急性淋巴细胞白血病第24页/共43页25白血病和其他肿瘤患儿化疗期间推荐意见1疫苗种类推荐意见乙肝疫苗不推荐常规接种；若局地有流行可与乙肝球蛋白一起使用脊灰疫苗既往已接种的不推荐使用；既往未主动免疫的应给予接种破伤风

白喉具发生破伤风高风险者应常规接种；既往未主动免疫者予以初种；但常规加强免疫可推迟至化疗结束、免疫功能恢复后进行麻疹具有免疫缺陷肿瘤的患儿禁忌HIB既往未接受主动免疫者应给予接种水痘不推荐常规接种；常规加强免疫可推迟至化疗结束、免疫功能恢复后进行肺炎链不推荐常规接种；脾切除术后的肿瘤患儿予以接种流感不推荐常规接种；同时合并有心肺疾病的患儿考虑予以接种

白血病患儿免疫功能状况及其预防接种袁粒星高举中华儿科杂志2011,11（11）：809~813第25页/共43页26血液系统疾病-血友病可按规定进行预防接种三角肌进行皮下注射小针头选择联合疫苗，减少暴露机会局部包扎、按压，勿揉摸观察24小时第26页/共43页27血液系统疾病-HS常染色体显性遗传的病例实施脾切除对疗效显著，通常手术在5岁以后实施术前1-2周可进行多糖荚膜杆菌疫苗如：HIB、多价肺炎疫苗的接种第27页/共43页28血液系统疾病—蚕豆病是红细胞葡萄糖-6-磷酸脱氢酶缺乏症，简称G-6-PD酶缺乏症。是一种遗传性溶血性疾病常见于10岁以下男童常在蚕豆成熟的季节流行可正常进行所有疫苗接种接种11.Casereport:AcutehepatitisEinfectionwithcoexistentglucose-6-phosphatedehydrogenasedeficiencyAmitabhMonga,MD,RavinderPSMakkar,MD,AnjuArora,MD,SurabhiMukhopadhyay,MD,andAjayKGupta,MD.CanJInfectDis.2003Jul-Aug;14(4):230–231.第28页/共43页29如何确定是否能接种？首要考虑的问题：安全接种！不可一概而论，考虑个体差异第29页/共43页30要点常见特殊疾病儿童如何实施预防接种预防接种的禁忌症和慎用症第30页/共43页31禁忌证定义个体在某种状态下接种疫苗后会极大增加发生严重异常反应的机会，它是以个体状态为前提，而不以疫苗本身所决定。对疫苗中成分未接触，未吃过的食物，不是禁忌症。第31页/共43页32慎用证定义其概念与禁忌证相近，它可能会增加发生严重异常反应的机会，或者接种可能失去免疫效力（如输血、被动免疫），发生机率小。一般对慎用证者建议推迟接种；或免疫的利益超过异常反应风险时，接种者可以考虑接种疫苗第32页/共43页33几个重要的慎用证*两个暂时慎用证

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中重度急性疾病（所有疫苗）

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近期接受过输血或被动免疫（活疫苗）*四个含百日咳制剂的慎用证

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体温超过39.5摄氏度

—HHE（低张力低应答）又称休克样综合征低张力低应答（HHE）是一种过敏性反应，是发生在预防接种后引起的以肌张力减低、微循环障碍、四肢厥冷、颜面及全身苍白的休克样病变。

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无法抚慰的持续尖叫

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接种疫苗后3天突然发病

第33页/共43页34*暂缓接种：高热、发热，伴有急性症状；*急性传染病前驱期（包括可判断地潜伏期）、发病期及恢复期（病后1月内）*严重的慢性病发作期*1周内严重腹泻病人（OPV）

禁忌证和慎用证—

急性疾病第34页/共43页35禁忌证和慎用证—

过敏体质*一般不予接种：有过敏史和过敏性疾患的人，属含有该过敏原的疫苗。*不予接种：对疫苗或其成分过敏者。*不接种流感疫苗：对鸡蛋或其产品有过敏反应。*属禁忌证：对特定抗生素有过敏史者，对含有该抗生素的疫苗。*不属禁忌证：用鸡胚纤维细胞培养的疫苗，如：麻疹和腮腺炎对鸡蛋过敏者不属禁忌症。

第35页/共43页36禁忌证和慎用证—

免疫缺陷*原则上免疫缺陷者不接种活疫苗（单纯B细胞缺陷可接种水痘疫苗，须慎重！）*白血病、淋巴瘤、恶性肿瘤病人不接种活疫苗*应用免疫抑制剂者至少3个月不接种活疫苗（局部吸入例外）*免疫缺陷或有家族史的人不接种OPV，可用IPV代替*化疗停止至少3个月可考虑接种活疫苗

第36页/共43页37禁忌证和慎用证—

神经系统疾患*脑炎/脑病、癫痫、惊厥等严重神经系统疾患不接种含百日咳抗原的制剂，乙脑和流脑疫苗*有产科外伤性神经或精神后遗症：至少在1年后特殊保护措施下（抗痉挛药物）接种有关疫苗*接种疫苗后发生虚脱/休克，脑炎/脑病，不再接种以后剂次的同种疫苗

第37页/共43页38禁忌证和慎用证—

近期使用血液制剂*血液制剂干扰活疫苗病毒复制*水痘和麻风腮在接受血液前14天进行接种，或延迟至抗体已衰退后接种（至少6周）*血液制剂循环抗体不影响灭活疫苗*接受造血干细胞移植麻风腮在24月后给予接种

第38页/共43页39禁忌证和慎用证—

癫痫患者*总的原则是不接种*有疫情时下列情况慎用：

—可考虑接种：3-4年以上无发作；2年以上脑电图正常；无中重度脑功能障碍1年以上不发作，无严重脑功能障碍，考虑接种DT，IPV，BCG，风疹，腮腺炎疫苗

—有一定危险性的有流感、乙肝；MV、DPT接种需在药物保护下接种（也可能自然发病）

第39页/共43页40禁忌证和慎用证—

其他*急、慢性肾炎恢复期（白喉）*高血压患者（伤寒）*血友病、血小板减少