2025年新版完整病史采集题库及答案

2025年新版完整病史采集题库及答案1.患者主诉“反复上腹痛3月，加重1周”，需重点询问哪些现病史内容？需依次明确：①起病诱因：发病前有无饮食不节（如饮酒、辛辣饮食）、情绪波动、受凉或服用非甾体抗炎药史；②疼痛特点：部位（剑突下/偏左/偏右）、性质（钝痛/绞痛/灼痛）、持续时间（阵发性/持续性）、程度（能否耐受）、缓解方式（进食/抑酸药/体位改变是否缓解）；③加重因素：近1周加重是否与诱因变化、用药中断相关；④伴随症状：有无反酸、烧心、恶心呕吐（呕吐物性质，如咖啡样物提示上消化道出血）、食欲减退、体重下降（具体数值，如1月内下降3kg需警惕肿瘤）；⑤诊疗经过：外院是否行胃镜、幽门螺杆菌检测或腹部超声，结果如何？曾用药物（如奥美拉唑剂量、疗程）及疗效；⑥一般情况：近期睡眠、大便颜色（黑便提示消化道出血）及频次有无异常。2.发热伴咳嗽患者需重点追问哪些细节？①发热特征：热型（稽留热/弛张热/不规则热）、最高体温（如39.5℃提示感染较重）、发热时间（午后低热需考虑结核）；②咳嗽特点：性质（干咳/湿咳）、频次（阵发性/持续性）、诱发因素（冷空气/异味刺激）、与体位关系（夜间平卧加重提示心源性或胃食管反流）；③咳痰情况：痰量（每日约50ml为大量）、颜色（铁锈色痰提示肺炎链球菌感染，砖红色胶冻样痰见于克雷伯杆菌）、性状（脓性/黏液性/血性）、是否易咳出；④伴随症状：有无胸痛（深呼吸时加重提示胸膜炎）、咯血（量及颜色，如痰中带血需警惕结核或肿瘤）、呼吸困难（活动后加重提示肺功能受损）、寒战（提示细菌感染）；⑤流行病学史：近期有无流感患者接触史、结核患者密切接触史或疫区旅居史；⑥诊疗经过：是否使用抗生素（具体名称、剂量、疗程）、退热药物（如对乙酰氨基酚是否有效）及效果。3.中年女性主诉“月经周期紊乱4月，经量增多2次”，需补充哪些病史？①月经史：初潮年龄（如13岁）、既往周期（28-30天）、经期（5-7天）、经量（每日卫生巾使用量，如既往3片/天，现6片/天伴血块）；②紊乱具体表现：周期缩短（如20天）或延长（如40天）、有无经期延长（超过7天）；③伴随症状：有无经期腹痛（进行性加重需考虑子宫内膜异位症）、经间期出血（量及持续时间）、头晕乏力（提示贫血）、潮热盗汗（围绝经期表现）；④婚育史：孕产次（如G3P1）、末次分娩或流产时间（如2年前人工流产）、避孕方式（如宫内节育器需排除环移位）；⑤既往史：有无子宫肌瘤（超声提示）、子宫腺肌病或凝血功能障碍（如血小板减少）；⑥近期用药：是否服用避孕药（漏服可能导致异常出血）、抗凝药（如华法林）；⑦一般情况：近3月体重变化（如下降5kg需排除消耗性疾病）、毛发分布（多毛提示多囊卵巢综合征）。4.老年男性主诉“活动后胸闷5月，夜间阵发性呼吸困难2天”，需重点询问哪些内容？①胸闷特点：诱发因素（爬2层楼/快步行走）、持续时间（休息5分钟缓解）、部位（心前区/胸骨后）、放射（左肩背/下颌）；②夜间呼吸困难：发作时间（入睡2小时后）、缓解方式（坐起/吸氧）、有无咳粉红色泡沫痰（提示急性左心衰）；③伴随症状：有无心悸（是否规律）、双下肢水肿（晨起轻/傍晚重）、尿量减少（如每日＜1000ml）、咳嗽（白色泡沫痰）；④既往史：高血压病史（血压最高180/110mmHg，用药依从性）、糖尿病（空腹血糖8.5mmol/L）、冠心病（曾行冠脉支架术）；⑤诊疗经过：是否使用利尿剂（如呋塞米20mgqd）、β受体阻滞剂（如美托洛尔25mgbid），近期有无自行调整剂量；⑥个人史：吸烟史（40年，20支/天）、饮酒（白酒50ml/天）；⑦其他：近期有无感染（如上呼吸道感染诱发心衰）、情绪激动或劳累（如搬运重物）。5.儿童主诉“发热伴皮疹2天”，需特别关注哪些病史？①发热与皮疹顺序：发热1天后出疹（麻疹）或热退疹出（幼儿急疹）；②皮疹特点：初发部位（耳后/面部）、扩散顺序（向躯干四肢发展）、形态（斑丘疹/疱疹/出血点）、有无瘙痒（荨麻疹瘙痒明显，水痘疱疹伴痒）、压之褪色（出血点不褪色提示紫癜）；③伴随症状：有无咳嗽流涕（麻疹前驱期卡他症状）、口腔黏膜斑（麻疹科氏斑）、眼结膜充血（川崎病）、关节肿痛（风湿热）；④流行病学史：幼儿园有无类似病例（手足口病）、近期有无疫苗接种（麻风疫苗后可能出现皮疹）；⑤既往史：有无过敏史（如青霉素过敏）、湿疹病史（过敏体质）；⑥个人史：出生史（足月顺产）、预防接种史（麻疹疫苗是否接种）；⑦其他：饮食（有无新添加辅食如鸡蛋）、接触史（宠物/花粉）。6.患者主诉“突发腰痛伴血尿6小时”，需追问哪些关键点？①疼痛特征：性质（刀割样/绞痛）、部位（左/右侧腰部）、放射（向同侧下腹/会阴部放射）、程度（是否辗转不安）；②血尿特点：初始血尿（前尿道病变）/全程血尿（肾输尿管）/终末血尿（膀胱颈部）、颜色（鲜红/暗红）、有无血凝块（较大血块提示膀胱出血）；③伴随症状：有无尿频尿急尿痛（提示尿路感染）、恶心呕吐（输尿管结石刺激腹膜）、发热（感染性结石）；④诱因：发病前有无剧烈运动（如跳绳）、饮水少（如长途乘车未饮水）；⑤既往史：有无肾结石病史（超声提示左肾0.6cm结石）、高尿酸血症（尿酸580μmol/L）、甲状旁腺功能亢进（血钙升高易致结石）；⑥诊疗经过：是否使用止痛药（如双氯芬酸钠栓塞肛）、排石药（如肾石通颗粒）及效果；⑦其他：近期有无外伤史（腰部撞击）、药物史（如服用磺胺类药物易致结晶）。7.青年女性主诉“多食、易饥伴体重下降2月”，需补充哪些病史？①症状特点：每日进食量（如既往3餐/天，现5餐/天仍感饥饿）、具体食物偏好（喜冷饮/高碳水）、体重下降数值（2月内下降8kg）；②伴随症状：有无怕热多汗（甲亢）、心悸手抖（静息时心率100次/分）、大便次数增多（3-4次/天，稀软便）、月经紊乱（周期延长/经量减少）；③既往史：有无自身免疫性疾病（如1型糖尿病）、甲状腺疾病家族史（母亲患甲亢）；④个人史：近期压力（备考研究生）、睡眠（入睡困难，每日5小时）；⑤诊疗经过：是否检测血糖（空腹7.2mmol/L）、甲状腺功能（TSH0.1mIU/L）、是否使用药物（如未治疗）；⑥其他：有无突眼（双眼球突出）、颈部增粗（甲状腺肿大）、手颤（伸舌或双手平举时震颤）。8.老年患者主诉“记忆力减退1年，近3月加重”，需重点询问哪些内容？①减退表现：近期记忆（忘记刚吃的饭菜）vs远期记忆（清楚回忆青年时期事件）、是否影响日常生活（如无法独立购物、迷路）；②加重特点：是否进行性（每月渐重）、有无波动（夜间加重，“日落综合征”）；③伴随症状：有无性格改变（易怒、淡漠）、行为异常（重复动作、收藏废物）、语言障碍（找词困难）、计算力下降（100-7连续减3错误）；④既往史：脑血管病（脑梗死病史）、高血压（血压控制不佳）、糖尿病（血糖波动大）、甲状腺功能减退（TSH升高）；⑤个人史：吸烟（50年）、饮酒（白酒200ml/天）、教育程度（小学文化）；⑥家族史：有无阿尔茨海默病家族史（母亲70岁发病）；⑦其他：近期有无感染（尿路感染后加重）、药物（如苯二氮䓬类镇静药）、睡眠（昼夜颠倒）。9.孕妇主诉“孕32周，胎动减少1天”，需追问哪些细节？①胎动计数：近1天胎动次数（如每小时＜3次，12小时＜20次）、与平时对比（平时每小时5-6次）；②伴随症状：有无腹痛（规律宫缩提示早产）、阴道流血（鲜红/暗红，量如月经）、阴道流液（清亮/浑浊，是否持续）、头晕头痛（血压150/100mmHg提示子痫前期）；③产检情况：近期B超（脐血流S/D比值3.5）、胎心监护（基线变异减少）、血糖（空腹5.8mmol/L）；④诱因：有无外伤（腹部撞击）、体位（长时间仰卧）、情绪激动（争吵后）、用药（如硫酸镁过量）；⑤既往史：有无妊娠合并症（妊娠期高血压）、胎儿异常（之前B超提示脐带绕颈2周）；⑥个人史：吸烟（已戒）、饮酒（无）、睡眠（夜间左侧卧位）；⑦其他：是否自数胎动（方法是否正确，餐后1小时计数）。10.患者主诉“反复关节肿痛5年，累及双手近端指间关节”，需补充哪些病史？①关节受累特点：起病方式（隐匿/急性）、受累关节数量（双侧对称性）、有无晨僵（持续1小时以上）、活动后缓解情况；②疼痛性质：胀痛/刺痛、与天气变化关系（阴雨天加重）；③关节外表现：有无发热（低热）、皮疹（蝶形红斑提示狼疮）、口干眼干（干燥综合征）、雷诺现象（遇冷手指变白变紫）；④诊疗经过：是否检测类风湿因子（阳性）、抗CCP抗体（高滴度）、是否使用DMARDs（甲氨蝶呤10mg/周）、生物制剂（阿达木单抗）及疗效；⑤既往史：有无感染史（咽峡炎后发病提示反应性关节炎）、结核病史（抗结核药可能影响免疫）；⑥个人史：职业（手工编织，手部劳损）、吸烟（20年）；⑦家族史：有无类风湿关节炎家族史（姐姐患病）。11.患者主诉“间断黑便2周，伴头晕1天”，需重点询问哪些内容？①黑便特点：次数（每日1-2次）、性状（柏油样/糊状）、量（每次约100g）、有无恶臭（上消化道出血血液分解产生）；②头晕程度：是否伴心悸（心率110次/分）、眼前发黑（站立时加重）、晕厥（无）；③伴随症状：有无上腹痛（空腹痛提示十二指肠溃疡）、反酸（餐后明显）、呕吐（呕吐物咖啡样）、乏力（日常活动受限）；④诱因：近期有无服用阿司匹林（100mgqd）、激素（泼尼松5mgqd）、饮酒（白酒100ml/天）；⑤既往史：胃溃疡病史（胃镜提示胃窦溃疡）、肝硬化（脾大，门脉高压）、血液病史（血小板减少）；⑥诊疗经过：是否检测血红蛋白（75g/L）、便潜血（强阳性）、是否输血（未）、使用PPI（奥美拉唑80mg静推）；⑦其他：近期体重变化（无明显下降）、有无肝掌蜘蛛痣（提示肝硬化）。12.儿童主诉“反复喘息3次，本次发作4小时”，需特别关注哪些病史？①喘息诱因：接触过敏原（尘螨/花粉）、呼吸道感染（病毒）、运动（跑步后）；②发作特点：有无喉鸣（上气道梗阻）、三凹征（胸骨上窝凹陷提示重症）、夜间加重（哮喘典型表现）；③缓解方式：雾化吸入β2受体激动剂（沙丁胺醇）是否有效、持续时间（1小时缓解）；④既往史：婴儿期湿疹（2岁前反复）、食物过敏（鸡蛋过敏）、父母过敏史（父亲过敏性鼻炎）；⑤辅助检查：肺功能（FEV1/FVC70%）、过敏原检测（尘螨IgE3+）；⑥治疗情况：是否规律使用吸入激素（布地奈德1mgbid）、有无漏用（近1周未用）；⑦其他：本次发作前有无感冒（流涕3天）、是否接触宠物（猫）。13.患者主诉“右上腹隐痛1月，皮肤黄染1周”，需追问哪些关键点？①腹痛特点：与饮食关系（油腻饮食后加重）、放射（右肩背）、有无阵发性加剧（胆管结石）；②黄疸特征：起病速度（渐进性）、颜色（深黄/陶土色大便提示梗阻）、伴随瘙痒（胆汁淤积）；③伴随症状：有无发热（寒战高热，Charcot三联征）、恶心呕吐（呕吐胃内容物）、尿色（浓茶色）、体重下降（5kg）；④既往史：胆囊结石（超声提示胆囊多发结石）、肝炎（乙肝小三阳）、肿瘤病史（胃癌术后）；⑤诊疗经过：肝功能（总胆红素85μmol/L，直接胆红素60μmol/L）、腹部CT（肝内胆管扩张）、是否使用退黄药（腺苷蛋氨酸）；⑥个人史：饮酒（红酒100ml/天）、近期用药（中药偏方）；⑦其他：有无陶土色大便（提示完全性梗阻）、皮肤抓痕（瘙痒所致）。14.老年男性主诉“排尿困难3年，加重伴不能排尿6小时”，需补充哪些病史？①排尿困难表现：起病时间（65岁开始）、进展情况（尿线变细→射程缩短→滴沥）、夜尿次数（3-4次/夜）；②急性加重诱因：饮酒（昨晚饮白酒200ml）、受凉（夜间未盖被）、便秘（3天未排便）；③伴随症状：下腹胀痛（拒按）、有无血尿（终末血尿）、腰痛（肾积水）；④既往史：前列腺增生（PSA4.5ng/ml，超声提示前列腺50g）、糖尿病（膀胱神经源性损害）、脑血管病（神经源性膀胱）；⑤诊疗经过：是否使用α受体阻滞剂（坦索罗辛0.2mgqn）、5α还原酶抑制剂（非那雄胺5mgqd）、近期有无停药；⑥个人史：吸烟（40年）、饮水习惯（每日1000ml）；⑦其他：本次有无自行导尿（失败）、是否留置过尿管（2年前因尿潴留留置）。15.患者主诉“发作性意识丧失伴肢体抽搐2次”，需重点询问哪些内容？①发作特征：前驱症状（先兆，如胸闷/幻嗅）、