儿童消化外科围手术期营养支持的关键策略总结2026

儿童消化外科围手术期营养支持的关键策略总结2026围手术期管理是决定手术成败与患者预后的关键环节。近年来，加速康复外科（ERAS）理念以其优化围手术期管理模式、减轻应激反应、促进快速康复的优势，已成为外科领域的共识。然而在我国儿外科领域，尽管已有不少有益探索，但针对儿童生理特点的ERAS标准化指导意见尚显匮乏，推广程度亦不均衡[1]。特别是营养不良问题，已成为延长患儿住院时间、增加术后并发症风险的重要因素。如何通过精准的围手术期营养支持，提升患儿手术耐受性、规避并发症并加速康复，是当前小儿消化外科亟待突破的难点[1]。围手术期营养：被低估的关键因素Q1：在您长期从事的消化外科手术的临床实践中，是否注意到1岁以上患儿的围手术期营养问题往往被低估？您觉得消化道手术患儿在代谢和肠道功能方面存在着哪些特殊挑战？回顾既往临床实践，我们对小儿围手术期营养管理的重视程度确有不足，工作重心多集中于手术术式优化、前沿技术应用、药物治疗合理性把控，以及疾病个体化差异分析、术后并发症救治策略等方面。临床观察发现，在手术方案基本一致的前提下，不同患儿术后恢复进程与远期预后存在显著差异，以往多将其归因于个体体质差异。近年来随着临床营养学研究的不断深入，我们逐步认识到，此类所谓「体质差异」与手术耐受能力的悬殊，本质上多由患儿术前及围手术期营养状况差异所决定。当前，小儿消化道手术患儿在代谢与肠道功能层面面临的突出挑战，主要集中于以下三个方面：（1）手术创伤诱导的应激反应与营养不良的双向影响。手术创伤可触发机体应激状态，打破正常代谢与生理稳态。适度应激有助于维持血浆容量稳定、提升心排血量与组织氧耗，保障机体基本代偿；然而过度手术应激易引发高血糖、高血压及免疫抑制等一系列不良事件，显著加剧机体能量与蛋白消耗。在高代谢、高消耗状态下，若营养供给不足，将直接导致术后康复延迟[2]。其实从古代开始，人们就有「大病后需补充营养」的认知，比如大病后喝鸡汤、探望病人带营养品，这也从侧面说明，营养恢复是影响治疗效果和术后康复的关键，与合理休息同等重要。（2）肠黏膜屏障结构与功能损伤。胃肠道手术本身极易造成肠黏膜屏障受损。尽管现阶段腹腔镜微创技术已广泛应用，一般较小，但传统开放手术中肠道牵拉、探查等操作，仍可能严重破坏肠黏膜屏障完整性；术者操作差异亦可加重黏膜损伤*。术后肠黏膜屏障功能受损将引发胃肠耐受不良，进一步加重营养不良；而蛋白质营养不良又会诱发肠黏膜萎缩、屏障功能减退，二者互为因果、形成恶性循环[3]。所以营养状况、肠黏膜屏障功能与术后并发症的发生密切相关。（3）1岁以上患儿营养不良的临床认知盲区。营养不良在小儿外科临床并不少见，新生儿因体重评价标准明确，其营养状况易受关注；而1岁以上患儿营养状态常被忽视，临床多聚焦于身高、腹围及整体发育评估，对营养失衡关注度不足。尤其肝胆系统疾病患儿，入院常以黄疸、腹痛、发热为主要临床表现，临床诊疗多以病因治疗为核心，其潜在的营养不良问题易被掩盖与忽略。随着对疾病病理生理机制认知的深化，围手术期营养支持在患儿康复中的关键作用日渐受到重视。规范、合理的围手术期营养支持，不仅可有效纠正低蛋白血症、提升患儿手术耐受能力，亦能保护肠黏膜屏障功能，降低术后感染等并发症风险[4]。在肠内营养的时机选择上，临床理念也经历了重要转变。传统模式下，胃肠道切除术后患儿通常需要禁食4天以上才能启动肠内营养，核心顾虑在于肠道功能未恢复及吻合口漏发生风险。但随着加速康复外科理念及营养观念的更新，临床诊疗策略也在调整：以胆总管囊肿手术为例，传统方案术后需禁食14天，近两三年来，我们会根据患儿术后24～48小时的呕吐、腹胀、肠鸣音恢复情况，尽快启动肠内营养（EN）支持*。临床实践证实，早期肠内营养并未增加吻合口漏风险，反而能降低并发症发生率，加速康复进程[5]。因此在营养支持路径选择上，我们始终遵循「能肠内、不肠外」的原则[4]。仅对术后腹胀显著、肠蠕动恢复迟缓、呕吐剧烈，无法耐受肠内营养的患儿，予以肠外营养支持；若肠内营养摄入无法满足代谢需求，则联合肠外营养进行补充，这也是当前临床营养支持策略优化的重要方向[4]。从理念到实践：早期肠内营养在小儿外科的临床价值Q2：随着快速康复外科理念的普及，临床越来越强调尽早启动肠内营养。在小儿消化外科手术中，早期肠内营养能为患儿带来哪些获益？结合您的临床经验，目前早期肠内营养的应用现状如何？现阶段，ERAS理念已结合不同病种特点，逐步在小儿消化外科临床实践中推广应用。以往传统外科理念中，患儿术后禁食时间普遍较长，而ERAS理念普及后，我们最核心的改变就是提前肠内营养启动时间，部分患儿可在术后12小时，依据肠道功能恢复情况尽早实施肠内营养支持*。从临床获益来看，早期肠内营养一方面可有效减少术后并发症发生，促进肠黏膜结构与功能修复；另一方面能够减少肠外营养的应用。肠外营养不仅伴随相关治疗风险，且医疗成本较高，早期开展肠内营养有助于降低患儿总体治疗费用[5-7]。更为关键的是，多项临床证据证实，早期肠内营养并不会提高吻合口漏发生风险，反而可降低其发生率，并减少因营养状况不佳所致的切口愈合不良、术后恢复延迟等问题[5]。以先天性巨结肠（HSCR）手术为例，近期我国学者完成并发表了全球首个针对HSCR患儿的术前结构化高能营养干预高级别循证研究（NOURISH研究），结果证实采用含39%

MCT

的低渗透压深度水解/58%MCT的等渗水解肽类配方作为术前营养方案，可显著降低患儿术后感染相关风险（p=0.003）[8]。当前，ERAS理念已贯穿小儿消化外科围手术期全程管理。患儿入院后即开展营养风险筛查与营养评估；我院依托专业临床营养科，对术前存在明显营养不良的患儿，摒弃既往直接手术的传统模式，先行序贯营养支持治疗。具备肠内营养适应证者以肠内途径为首选，无法耐受肠内营养者则给予肠外营养支持，通过改善营养状况、增加体质量，提高患儿手术耐受度。临床观察显示，经术前营养干预的患儿，术后康复进程优于未接受营养干预的患儿。以上即为ERAS理念在本专业临床落地的主要实践情况。以提升耐受为核心：儿童术后肠内营养配方的选择策略Q3：对于肠功能尚未完全恢复、存在轻度吸收障碍的消化外科患儿，在选择EN配方时，您会重点关注哪些指标？比如能量密度、吸收率、蛋白结构形式等，是否会影响术后耐受性和恢复速度？肠内营养配方的选择，需综合考量患儿所患疾病类型及术后肠道功能状态，临床实践中应重点关注以下维度：（1）蛋白质的结构形式。在肠道功能完整时，机体对整蛋白具有良好的消化吸收能力；而消化道手术后，患儿肠道功能多存在不同程度损伤，对整蛋白常表现为消化不耐受[9]。结合临床实践，术后患儿更适宜选用短肽类肠内营养液，此类配方可经肠道直接吸收，无需大量蛋白酶参与水解过程，吸收效率高且渗透压适中，有助于降低胃肠道不耐受风险[5]。乳清蛋白为公认的优质氮源，含有人体全部必需氨基酸，生物利用率高，氨基酸模式理想，可有效促进患儿术后肌肉蛋白合成、维护机体组织、减少异常脂肪沉积[10]。患儿术后在麻醉影响及应激状态下，肠道蠕动功能减弱，交感神经兴奋可进一步导致肠黏膜血管收缩、灌注下降，加重肠道功能损伤[3]。在此背景下，100%乳清蛋白水解配方优势尤为突出：其在胃酸环境中可保持液态，不似酪蛋白易形成粗大凝块，有研究显示其胃排空速率显著优于整蛋白配方（p<0.001）[11]。（2）能量密度。不同能量密度的制剂适用于患儿不同的病理生理状态：能量密度不足可导致热卡摄入匮乏，造成术后康复进程延缓；能量密度过高则会升高肠道渗透压，增加腹泻发生风险[12]。结合临床经验，推荐选用能量密度为1kcal/mL的配方，既可避免营养不良所致生长发育迟缓，又能满足患儿术后高代谢需求，同时改善术前喂养不耐受等问题[13,14]。（3）脂肪类型。临床优先选择富含中链甘油三酯（MCT）的营养制剂：MC