血管紧张素受体-脑啡肽酶抑制剂在心力衰竭患者中应用的中国专家共识总结2026

血管紧张素受体-脑啡肽酶抑制剂在心力衰竭患者中应用的中国专家共识总结2026心力衰竭是心脏疾病的严重终末阶段，我国患病群体庞大且死亡率、再住院率居高不下。以沙库巴曲缬沙坦为代表的血管紧张素受体-脑啡肽酶抑制剂，是心衰治疗领域的突破性药物，其疗效优于传统的血管紧张素转换酶抑制剂。2022年发布的《血管紧张素受体-脑啡肽酶抑制剂在心衰患者中应用的中国专家共识》，结合国内外研究与我国临床实践，明确了该类药物的应用规范，为临床合理用药提供指导。一、主要药物：沙库巴曲缬沙坦的药理学特性沙库巴曲缬沙坦是沙库巴曲与缬沙坦组成的复方共晶体盐复合物，二者吸收消除速率相近，可同步发挥作用，主要为双重作用机制：抑制肾素-血管紧张素-醛固酮系统：缬沙坦阻断AT₁R受体，抑制血管紧张素Ⅱ的作用，减少血管收缩、水钠潴留和心肌重构，改善心衰症状与预后。抑制脑啡肽酶：上调利钠肽、缓激肽等活性物质浓度，通过增加cGMP实现舒张血管、利钠利尿，同时抗心肌肥厚和纤维化；且因联合ARB，避免了单独抑制脑啡肽酶导致的血管紧张素Ⅱ升高，作用互补。二、不同类型心衰患者的临床应用建议共识针对射血分数降低（HFrEF）、保留（HFpEF）、轻度降低（HFmrEF）三类心衰患者，给出了针对性应用方案，其中HFrEF为核心适用人群，证据最充分。（一）射血分数降低的心衰（HFrEF，LVEF<40%）慢性稳定性患者：NYHAⅡ~Ⅳ级患者优先选用沙库巴曲缬沙坦，未使用过RAAS抑制剂者直接启用安全有效；已耐受ACEI/ARB的患者需替换为该药物，可显著降低心血管死亡、心衰住院风险。PARADIGM-HF研究证实，其较依那普利进一步降低心血管死亡风险20%，且咳嗽、高钾血症等不良反应发生率更低。急性失代偿性心衰稳定后患者：新发或慢性失代偿住院患者，血流动力学稳定后无论既往是否用ACEI/ARB，均可直接启用，能有效降低NT-proBNP水平，减少严重复合临床事件。TRANSITION、PIONEER-HF研究显示，院内或出院后起始治疗安全性相当，新诊断患者获益更显著。（二）射血分数保留的心衰（HFpEF，LVEF≥50%）此类患者以老年、女性居多，合并症多，共识建议可考虑使用沙库巴曲缬沙坦，尤其LVEF≤57%的患者获益最大，能降低心衰恶化事件风险，改善生活质量。PARAGON-HF研究显示，其虽未显著降低主要复合终点，但可减少心衰住院+急性就诊风险，且心功能评分改善明显。（三）射血分数轻度降低的心衰（HFmrEF，LVEF41%~49%）该类患者临床特征接近HFrEF，共识推荐使用沙库巴曲缬沙坦降低心血管死亡和心衰住院风险。结合PARAGON-HF与PARADIGM-HF联合分析，其较其他RAAS阻滞剂能为该人群带来更多获益，尤其降低心衰住院风险效果显著。三、特殊合并症心衰人群的用药建议心衰常合并多种疾病，共识明确了各类特殊人群的用药原则，均推荐优先选用沙库巴曲缬沙坦（特殊情况个体化）：合并慢性肾病（CKD）：1~3期及透析患者优先用，小剂量起始并滴定，定期监测肾功能和血钾；4~5期未透析患者临床经验有限，个体化用药。研究证实其可延缓肾功能下降，降低肾脏复合终点事件风险。合并室性心律失常：先纠正低钾、心肌缺血等诱因，HFrEF患者使用RAAS抑制剂时首选该药物，可降低心脏猝死风险，减少室速、室性早搏发作。合并高血压：为沙库巴曲缬沙坦的获批适应证，优先使用可同时控制血压、降低心衰相关终点事件，合并高血压的HFrEF患者获益更显著。合并心肌梗死：慢性心衰患者优先用；急性心梗合并心衰高危人群，不耐受ACEI时可选用，≥65岁或接受PCI的患者优先使用，能降低心血管死亡风险。四、临床使用的问题规范（一）用法与用量沙库巴曲缬沙坦有50mg、100mg、200mg三种剂型，起始剂量个体化，滴定至200mg每日2次为目标剂量：50mg每日2次起始：新诊断心衰、未用/低剂量用ACEI/ARB、收缩压100~110mmHg、重度肾功不全、75岁以上等人群。25mg每日2次起始：收缩压90~100mmHg、合并脏器损伤的高龄患者。100mg每日2次起始：合并高血压、既往中等以上剂量用ACEI/ARB的患者。滴定原则：每2~4周倍增剂量，滴定前停用ACEI36h；出现高钾、肌酐升高、低血压时下调剂量或停药，血管性水肿立即停药。禁忌证：血管神经性水肿病史、妊娠哺乳期、重度肝功能不全、药物成分过敏。（二）用药后随访随访频率：出院后2~3个月易损期适当增加频率，病情不稳定者2周1次，稳定后1~2个月1次。监测内容：症状、NYHA心功能分级、血压心率、体重尿量、肾功能电解质，必要时监测心衰生物标志物。（三）药物相互作用禁忌合用：ACEI（间隔36h）、2型糖尿病合并肾功不全者合用阿利吉仑。不推荐合用：其他ARB类药物。谨慎合用：他汀类、西地那非等OATP1B1/1B3底物，保钾利尿剂、螺内酯、钾补充剂、非甾体抗炎药等，需密切监测不良反应。（四）不良反应及处理血管性水肿：发生率0.5%，立即停药，面部唇部水肿用抗组胺药，累及气道时皮下注射肾上腺素，有既往史者禁用。低血压：发生率18%，多见于血容量不足者，低剂量起始可降低风险，对症调整利尿剂或降压药，无效则减药/停药。肾功能损害：与ACEI/ARB相当，用药后监测肌酐，升高>100%或eGFR<20时考虑停药。高钾血症：发生率12%，低于依那普利，定期监测血钾，高危人群减量，出现高钾时先停用保钾药物，无效则调整本品剂量。五、共识结论沙库巴曲缬沙坦作为心衰领域近20年的创新药物，在降低心血管死亡、心衰住院等终点事件及改善患者生活质量方面，均优于传统RAAS抑制剂。无论是慢性稳定性HFrEF、急性失代偿