医院感染制度与手卫生制度

PAGE医院感染制度与手卫生制度一、总则（一）目的为有效预防和控制医院感染，规范医院感染管理工作，保障医疗安全，提高医疗质量，依据相关法律法规和行业标准，特制定本制度。本制度旨在通过加强医院感染预防与控制措施，降低医院感染发生率，保护患者、医务人员及其他医院工作人员的健康。（二）适用范围本制度适用于医院各科室、部门及其工作人员以及在医院内从事诊疗活动的所有人员。包括但不限于门诊、急诊、病房、手术室、重症医学科、检验科、药剂科、消毒供应中心等科室，以及实习、进修、外包服务等人员。（三）依据本制度依据《医院感染管理办法》、《医疗机构消毒技术规范》、《医务人员手卫生规范》等相关法律法规、部门规章及行业标准制定，确保医院感染管理工作有法可依、有章可循。二、医院感染管理组织与职责（一）医院感染管理委员会1.组成：由医院主要领导担任主任委员，相关职能部门负责人、临床科室主任、护士长等为成员。2.职责认真贯彻医院感染管理方面的法律法规及技术规范、标准，制定本医院预防和控制医院感染的规章制度、医院感染诊断标准并监督实施。根据预防医院感染和卫生学要求，对医院的建筑设计、重点科室建设的基本标准、基本设施和工作流程进行审查并提出意见。研究并确定本医院的医院感染管理工作计划，并对计划的实施进行考核和评价。研究并确定本医院的医院感染重点部门、重点环节、重点流程、危险因素以及采取的干预措施，明确各有关部门、人员在预防和控制医院感染工作中的责任。研究并制定本医院发生医院感染暴发及出现不明原因传染性疾病或者特殊病原体感染病例等事件时的控制预案。建立会议制度，定期研究、协调和解决有关医院感染管理方面的问题。根据本医院病原体特点和耐药现状，配合药事管理委员会提出合理使用抗菌药物的指导意见。其他有关医院感染管理的重要事宜。（二）医院感染管理部门1.设置与人员配备：医院应设立独立的医院感染管理部门，配备足够数量的医院感染管理专业人员，人员应具备医院感染管理相关专业知识，经过培训并取得相应资质。2.职责对医院感染管理工作进行指导、监督和检查，定期或不定期对各科室医院感染管理工作进行考核评价，提出改进意见和建议。负责医院感染监测工作，包括医院感染病例监测、环境卫生学监测、消毒灭菌效果监测等，及时发现医院感染隐患，采取有效措施进行干预。根据医院感染监测结果，分析医院感染的危险因素，制定并实施针对性的预防控制措施。负责医院感染暴发事件的调查、分析和控制工作，及时向上级卫生行政部门和疾病预防控制机构报告，并采取有效措施防止事件的扩散。组织开展医院感染知识培训，提高医务人员医院感染预防意识和技能，对新入职人员、进修人员、实习人员等进行医院感染知识岗前培训。指导和监督医院消毒隔离、医疗废物管理等工作，确保各项防控措施落实到位。参与医院新建、改建、扩建项目的医院感染预防控制设施的设计审查和竣工验收，提出卫生学意见。负责与医院感染管理相关的资料收集、整理、分析和报告工作，为医院感染管理决策提供科学依据。（三）临床科室医院感染管理小组1.组成：由科室主任担任组长，护士长及本科室监控医师、监控护士为成员。2.职责负责本科室医院感染管理各项工作的落实，制定本科室医院感染管理工作计划，并组织实施。组织本科室医务人员学习医院感染管理相关知识，提高医院感染预防意识和技能，督促医务人员严格执行无菌技术操作规程、消毒隔离制度等医院感染预防控制措施。负责本科室医院感染病例的监测、报告和管理工作，及时发现本科室医院感染病例，分析感染原因，采取有效措施进行治疗和控制，防止感染的传播和扩散。对本科室的环境卫生、消毒灭菌、医疗废物管理等工作进行监督检查，确保各项防控措施符合要求。配合医院感染管理部门开展医院感染暴发事件的调查和处理工作，落实相关控制措施。定期总结本科室医院感染管理工作经验，提出改进措施和建议，不断提高本科室医院感染管理水平。三、医院感染预防与控制措施（一）消毒隔离1.基本原则医院应根据物品的危险性选择适宜的消毒或灭菌方法，遵循先清洗后消毒或灭菌的原则。进入人体组织、无菌器官的医疗器械、器具和物品必须达到灭菌水平；接触皮肤、粘膜的医疗器械、器具和物品必须达到消毒水平；各种用于注射、穿刺、采血等有创操作的医疗器具必须一用一灭菌。医疗机构使用的消毒药械、一次性医疗器械和器具应当符合国家有关规定。一次性使用的医疗器械、器具不得重复使用。2.具体措施病房、门诊、急诊等诊疗区域应保持清洁、整齐，定期进行清洁消毒，地面、物体表面应每天湿式清扫，遇污染时及时清洁消毒。不同区域的清洁工具应分开使用，标识清楚，避免交叉污染。患者的被服、衣物等应定期更换，被污染时及时更换清洗消毒。医疗器械、器具和物品应根据其污染状况进行分类处理，能复用的应遵循清洗、消毒、灭菌的程序进行处理，一次性使用的应按照医疗废物管理要求进行无害化处理。医务人员应严格遵守无菌技术操作规程，进行各项诊疗操作时应戴帽子、口罩、手套等，必要时穿隔离衣。对感染性疾病患者应采取相应的隔离措施，根据病原体的传播途径，采取空气隔离、飞沫隔离和接触隔离等不同的隔离方式，防止感染的传播。医院应定期对消毒灭菌效果进行监测，确保消毒灭菌质量符合要求。（二）医疗废物管理1.分类收集：医疗废物应按照《医疗废物分类目录》进行分类收集，严禁将医疗废物混入生活垃圾。2.包装与标识：医疗废物应使用专用的包装袋、利器盒等进行包装，包装应完好无损，防止医疗废物泄漏。包装袋和利器盒应标明医疗废物种类、产生科室、日期等信息。3.暂存与转运：医疗废物应在科室暂存时间不得超过2天，及时交由医疗废物集中处置单位进行处置。暂存场所应符合卫生学要求，有明显的警示标识，防止医疗废物流失、泄漏、扩散。4.登记与交接：医院应建立医疗废物登记制度，详细记录医疗废物的来源、种类、重量、交接时间、最终去向等信息。医疗废物交接时应进行双人核对，确保交接准确无误，并签字确认。5.职业防护：从事医疗废物收集、转运、处置等工作的人员应做好职业防护，穿戴防护用品，防止职业暴露。（三）抗菌药物合理使用1.基本原则严格掌握抗菌药物使用的适应证，根据病原菌种类及药敏试验结果选用抗菌药物。按照抗菌药物临床应用指导原则，正确、合理使用抗菌药物，避免盲目用药和滥用抗菌药物。严格控制抗菌药物的预防性使用，避免无指征的预防用药。加强抗菌药物使用的监测与管理，定期对科室抗菌药物使用情况进行分析评估，及时发现问题并采取措施进行整改。2.具体措施医院应建立抗菌药物分级管理制度，根据抗菌药物的安全性、疗效、细菌耐药性、价格等因素，将抗菌药物分为非限制使用级、限制使用级和特殊使用级三级，明确各级抗菌药物的使用权限和审批程序。医务人员应经过抗菌药物合理使用培训，掌握抗菌药物的适应证、用法用量、不良反应等知识，严格按照规定开具抗菌药物处方。医院应定期开展抗菌药物临床应用监测，包括抗菌药物使用强度、使用率、使用合理性等指标的监测，对监测结果进行分析评价，及时发现抗菌药物使用中存在的问题，并采取针对性措施进行干预。根据医院感染监测结果和细菌耐药情况，调整抗菌药物的使用策略，优化抗菌药物品种和使用方案。加强对特殊使用级抗菌药物的管理，严格掌握特殊使用级抗菌药物的使用指征，实行会诊制度，由具有高级专业技术职务任职资格的医师开具处方，并做好相关记录。（四）医院感染监测1.监测内容医院感染病例监测：对医院内发生的感染病例进行监测，包括感染部位、感染病原体、感染时间等信息的收集和分析。环境卫生学监测：对医院环境中的空气、物体表面、医务人员手等进行微生物学检测，评估环境卫生质量。消毒灭菌效果监测：对医院使用的消毒药械、医疗器械、器具等的消毒灭菌效果进行监测，确保消毒灭菌质量符合要求。抗菌药物使用监测：对医院抗菌药物的使用情况进行监测，包括使用强度、使用率、使用合理性等指标的监测。2.监测方法医院感染病例监测采用前瞻性监测和回顾性监测相结合的方法，由临床科室监控医师负责对本科室的感染病例进行监测、报告和登记，医院感染管理部门定期对监测数据进行汇总分析。环境卫生学监测和消毒灭菌效果监测按照国家相关标准和规范的要求，采用随机抽样的方法进行检测，检测结果及时反馈给相关科室，并督促其采取整改措施。抗菌药物使用监测通过医院信息系统收集抗菌药物使用数据，定期进行统计分析，评估抗菌药物使用情况。3.结果分析与反馈医院感染管理部门应定期对监测结果进行分析评估，绘制医院感染发病率、感染部位构成比、病原菌分布等图表，分析医院感染的危险因素，提出改进措施和建议。将监测结果及时反馈给相关科室，针对存在的问题，督促科室采取有效的预防控制措施进行整改。对医院感染发病率较高的科室，进行重点监测和指导，直至问题得到解决。四、手卫生制度（一）手卫生的定义与重要性1.定义：手卫生是指洗手、卫生手消毒和外科手消毒的总称。洗手是指用肥皂或者皂液和流动水洗手，去除手部皮肤污垢、碎屑和部分致病菌的过程；卫生手消毒是指用速干手消毒剂揉搓双手，以减少手部暂居菌的过程；外科手消毒是指外科手术前医务人员用肥皂（液）或抗菌皂（液）和流动水洗手，再用手消毒剂清除或者杀灭手部暂居菌和减少常居菌的过程。2.重要性：手卫生是预防和控制医院感染、保障医疗安全的重要措施之一。医务人员的手在诊疗过程中频繁接触患者和医疗器械，极易成为传播病原体的媒介。通过严格执行手卫生制度，可以有效减少手部细菌的携带，降低医院感染的发生风险，保护患者和医务人员的健康。（二）手卫生设施与用品1.洗手设施医院各科室应配备足够数量的流动水洗手设施，水龙头应采用非手触式开关。洗手池应清洁、无污垢，定期进行消毒处理。配备适宜的洗手用品，如肥皂、皂液等，肥皂应保持干燥，皂液应定期更换，防止污染。2.干手设施：应配备干手用品，如一次性纸巾、干手器等，干手用品应保持充足、完好，方便医务人员使用。3.手消毒剂医院应配备符合国家标准的速干手消毒剂，手消毒剂应具有良好的杀菌效果，对皮肤刺激性小。手消毒剂应放置在方便取用的位置，如治疗车、病房、手术室等区域，便于医务人员在接触患者前后及时进行手消毒。（三）手卫生的时机与方法1.洗手时机直接接触每个患者前后，从同一患者身体的污染部位移动到清洁部位时。接触患者黏膜、破损皮肤或伤口前后，接触患者的血液、体液、分泌物、排泄物、伤口敷料等之后。穿脱隔离衣前后（脱隔离衣后应洗手），摘手套后。进行无菌操作、接触清洁、无菌物品之前。接触患者周围环境及物品后。使用卫生间前后。2.洗手方法采用七步洗手法，认真揉搓双手至少15秒钟。具体步骤为：掌心相对，手指并拢，相互揉搓；手心对手背沿指缝相互揉搓，交换进行；掌心相对，双手交叉指缝相互揉搓；弯曲手指使关节在另一手掌心旋转揉搓，交换进行；右手握住左手大拇指旋转揉搓，交换进行；将五个手指尖并拢放在另一手掌心旋转揉搓，交换进行。流动水冲洗双手，使双手充分湿润，然后彻底冲洗双手，包括手指、手背、手腕等部位，确保无肥皂或皂液残留。用一次性纸巾或干手器擦干双手。3.卫生手消毒时机与方法卫生手消毒时机：在下列情况下，医务人员应选择使用速干手消毒剂进行卫生手消毒：接触患者的血液、体液和分泌物以及被传染性致病微生物污染的物品后；直接为传染病患者进行检查、治疗、护理或处理传染患者污物之后。卫生手消毒方法：取适量的速干手消毒剂于掌心，按照七步洗手法的步骤进行揉搓，使消毒剂覆盖双手的每个部位，直至消毒剂干燥。（四）手卫生的监督与考核1.监督检查医院感染管理部门应定期对手卫生制度的执行情况进行监督检查，包括手卫生设施的配备与使用情况、医务人员手卫生的依从性等。采用现场观察、随机抽查等方式，观察医务人员在诊疗过程中是否按照规定的时机和方法进行手卫生操作。2.考核评价制定手卫生考核标准，对医务人员手卫生的执行情况进行量化考核，考核结果纳入科室和个人的绩效考核体系。定期对手卫生知识掌握情况进行考核，了解医务人员对手卫生重要性、时机、方法等知识的掌握程度，促进医务人员提高手卫生意识和技能。3.持续改进：根据监督检查和考核评价结果，分析存在的问题，制定针对性的改进措施，不断提高手卫生制度的执行效果，降低医院感染风险。五、培训与教育（一）培训计划1.制定原则：根据医院感染管理工作的实际需要和医务人员的岗位需求，制定科学合理的培训计划，确保培训内容具有针对性和实用性。2.培训内容医院感染相关法律法规、规章制度和标准规范。医院感染预防与控制知识，包括消毒隔离、医疗废物管理、抗菌药物合理使用、手卫生等。医院感染监测方法与数据分析。《医院感染诊断标准》及医院感染病例的诊断与报告。医院感染暴发的调查与处理。3.培训对象全体医务人员，包括医生、护士、医技人员等。新入职人员、进修人员、实习人员等。医院管理人员。4.培训方式集中授课：定期组织全院性的医院感染知识培训，邀请专家进行授课，系统讲解医院感染管理相关知识。科室培训：各科室根据本科室的实际情况，定期开展科室内部培训，由科室医院感染管理小组组长或监控医师负责组织，针对本科室常见的医院感染问题进行培训。网络培训：利用医院内部网络平台，发布医院感染管理相关的学习资料、视频等，供医务人员自主学习。现场培训：针对消毒隔离、医疗废物管理等实际操作技能，进行现场演示和培训，让医务人员直观了解正确的操作方法。（二）教育宣传1.宣传内容医院感染预防与控制知识，提高医务人员和患者的医院感染防范意识。手卫生的重要性及正确的手卫生方法，倡导医务人员和患者养成良好的手卫生习惯。医院感染相关法律