压疮护理规范及护理措施

压疮护理规范及护理措施压疮（又称压力性损伤）是指身体局部组织长期受压，血液循环障碍，组织营养缺乏，导致皮肤和皮下组织破损、坏死的疾病。本规范结合临床护理标准，明确压疮护理的核心要求、分级护理措施及注意事项，适用于各级医疗机构临床护理人员、养老机构护理人员及居家护理从业者。一、压疮护理核心规范（一）护理原则预防为主：优先采取措施避免局部组织长期受压，减少压疮发生风险，这是压疮护理的核心原则。早期识别：定期评估患者压疮风险，及时发现皮肤异常信号，做到早发现、早干预、早治疗。分级护理：根据压疮分期，实施针对性的护理措施，避免护理过度或护理不足。整体护理：结合患者全身状况（营养、体位、基础疾病等），制定个性化护理方案，兼顾局部护理与全身支持。安全合规：严格遵循无菌操作原则，避免护理过程中发生感染、二次损伤等并发症。（二）压疮风险评估规范评估对象：所有住院患者、老年卧床患者、瘫痪患者、营养不良患者、长期使用镇静剂或止痛药患者、肥胖或消瘦患者，入院2小时内完成首次评估，之后每周评估1次，病情变化（如手术、病情加重、卧床时间延长）时及时复评。评估工具：采用Braden压疮风险评估量表（含感觉、潮湿、活动力、移动力、营养、摩擦力/剪切力6个维度），总分18分，≤12分为高风险，13-14分为中风险，15-18分为低风险。评估记录：详细记录评估结果、患者皮肤状况、风险因素，上报护士长及护理部，根据评估结果制定对应预防或护理计划。（三）压疮分期规范（参照NPUAP/EPUAP分期标准）1期（淤血红润期）：皮肤完整，局部出现红斑，按压后不褪色，伴有麻木、刺痛或温度升高，去除压力后30分钟内红斑不消退。2期（炎性浸润期）：皮肤破损，表皮或真皮缺失，表现为水疱、糜烂，水疱内可充满清亮液体或渗液，疼痛感明显。3期（浅度溃疡期）：皮肤破损深及皮下脂肪层，创面有黄色渗液、腐肉，溃疡边缘整齐或不规则，疼痛加剧。4期（深度溃疡期）：皮肤破损深及肌肉、骨骼、肌腱或关节囊，创面可见坏死组织、焦痂，可伴有感染（如脓液、异味），严重时可引发败血症。不可分期压疮：皮肤破损程度无法明确分期，创面被焦痂或腐肉覆盖，需去除坏死组织后才能判断分期。可疑深部组织损伤：皮肤完整，但局部出现紫色或暗紫色斑块，伴有硬结、疼痛，提示皮下组织可能已发生损伤。二、压疮分级护理措施（一）预防护理措施（适用于所有压疮风险患者，重点针对高、中风险患者）体位护理：

定期翻身：卧床患者每2小时翻身1次，必要时每1小时翻身1次（如高风险患者、肥胖患者），翻身时避免拖、拉、拽，防止皮肤摩擦损伤，记录翻身时间、体位及皮肤状况。体位摆放：采取舒适体位，避免局部长期受压，可使用软枕、气垫枕、翻身枕等支撑物，垫于患者肩、腰、臀、膝等部位，保持肢体功能位；坐位患者每30分钟活动1次臀部，避免久坐不动。皮肤护理：

保持皮肤清洁干燥：每日用温水清洁皮肤（尤其是受压部位、会阴部），避免使用刺激性强的清洁剂，清洁后用柔软毛巾轻轻擦干，避免摩擦。皮肤保湿：对皮肤干燥患者，清洁后涂抹温和的保湿霜、护臀膏，保持皮肤滋润，增强皮肤屏障功能，避免皮肤开裂。避免刺激：及时更换潮湿、污染的衣物、被褥、纸尿裤，避免皮肤长期受汗液、尿液、粪便刺激；衣物、被褥选用柔软、透气、吸汗的材质。营养支持：

根据患者营养状况，制定个性化饮食计划，鼓励患者摄入高蛋白、高维生素、高热量、富含膳食纤维的食物（如瘦肉、鸡蛋、牛奶、蔬菜、水果），增强机体抵抗力和皮肤修复能力。对无法正常进食的患者，通过鼻饲、静脉营养等方式补充营养，避免营养不良加重压疮风险。活动指导：

鼓励患者主动活动：能自主活动的患者，指导其进行翻身、坐起、肢体活动，促进血液循环；无法自主活动的患者，协助其进行被动活动（如肢体屈伸、按摩），每日2-3次，每次15-20分钟。避免长期保持同一姿势，减少局部压力。辅助器具使用：对高风险患者，可使用气垫床、水胶体敷料、泡沫敷料等辅助器具，分散局部压力，保护皮肤；使用时定期检查器具是否完好、位置是否正确，避免器具压迫皮肤。（二）分期限局护理措施1.1期压疮（淤血红润期）立即去除局部压力，增加翻身次数，避免该部位再次受压。局部皮肤护理：用温水清洁后，涂抹保湿霜或减压敷料（如水胶体敷料），促进局部血液循环，缓解红斑。密切观察：每4小时观察1次皮肤颜色、温度、感觉，记录红斑消退情况，若红斑持续不消退或加重，及时上报。避免摩擦、潮湿刺激，保持皮肤清洁干燥。2.2期压疮（炎性浸润期）减压护理：持续去除局部压力，使用气垫床、泡沫敷料等，避免水疱破裂。水疱护理：

未破裂水疱：直径＜2cm者，无需刺破，涂抹碘伏消毒后，覆盖水胶体敷料，保护水疱，促进自行吸收；直径＞2cm者，在无菌操作下，用无菌针头在水疱边缘低位刺破，缓慢抽出液体，保留水疱表皮，消毒后覆盖无菌敷料，每日更换1次，若渗液较多，及时更换。已破裂水疱：立即用无菌生理盐水清洁创面，清除坏死表皮，碘伏消毒后，覆盖无菌纱布或水胶体敷料，每日更换1-2次，保持创面干燥。疼痛护理：根据患者疼痛程度，遵医嘱使用止痛药，缓解疼痛。观察创面：每日观察创面渗液、颜色、气味，若出现红肿、渗液增多、异味，提示感染，及时上报并处理。3.3期压疮（浅度溃疡期）减压护理：绝对避免局部受压，使用气垫床、减压垫，翻身时重点保护创面，避免摩擦、碰撞。创面护理（无菌操作）：

清洁创面：用无菌生理盐水冲洗创面，清除创面内的渗液、腐肉，必要时用无菌纱布轻轻擦拭，避免用力摩擦。清创护理：对坏死组织较多的创面，遵医嘱进行清创（可采用机械清创、enzymatic清创），去除坏死组织，促进肉芽组织生长。敷料覆盖：清创后，涂抹抗菌药膏（如磺胺嘧啶银乳膏），覆盖无菌纱布或泡沫敷料，渗液较多时选用吸收性敷料，每日更换1-2次，若敷料潮湿、污染，及时更换。感染预防：遵医嘱使用抗生素（口服、静脉或局部涂抹），观察患者体温、创面情况，若出现发热、创面红肿、渗脓，及时调整治疗方案。营养支持：加强高蛋白、高维生素饮食，必要时补充白蛋白、维生素C，促进创面愈合。4.4期压疮（深度溃疡期）减压护理：采取俯卧位或侧卧位，避免创面受压，使用气垫床、悬浮床等高级减压设备，确保创面完全不受压。创面护理（严格无菌操作）：

彻底清创：遵医嘱进行彻底清创，去除创面内的坏死组织、焦痂、脓液，必要时进行多次清创，直至创面露出新鲜肉芽组织。创面冲洗：用无菌生理盐水或抗菌溶液（如碘伏稀释液）冲洗创面，每日2次，保持创面清洁。敷料护理：根据创面渗液情况，选用合适的敷料（如泡沫敷料、藻酸盐敷料），吸收渗液，保护肉芽组织，促进创面愈合；若创面较深，可使用引流条引流渗液，每日更换敷料，观察肉芽组织生长情况。感染控制：密切监测患者体温、血常规，遵医嘱静脉使用抗生素，局部涂抹抗菌药膏，预防或控制感染；若出现败血症、骨髓炎等并发症，及时上报，协同相关科室治疗。全身支持：加强营养支持，必要时给予静脉营养、输血，维持患者水电解质平衡，增强机体抵抗力；做好基础护理，预防肺部感染、泌尿系统感染等并发症。疼痛护理：遵医嘱使用强效止痛药（如吗啡、芬太尼），采用口服、静脉或皮下注射等方式，缓解患者疼痛，提高舒适度。5.不可分期压疮及可疑深部组织损伤不可分期压疮：先去除创面焦痂、腐肉，明确压疮分期后，按照对应分期实施护理措施；去除坏死组织时，动作轻柔，避免损伤正常组织，严格无菌操作，预防感染。可疑深部组织损伤：立即去除局部压力，密切观察皮肤颜色、硬度、温度，避免摩擦、刺激；若皮肤出现破损，及时按照对应分期护理；若皮肤未破损，涂抹保湿霜或减压敷料，定期复评，监测病情变化。三、护理注意事项无菌操作：所有创面护理操作必须严格遵循无菌原则，避免交叉感染；护理人员操作前洗手、戴口罩、戴手套，使用无菌器械和敷料。病情观察：每日观察患者皮肤状况、创面变化（渗液、颜色、气味、肉芽组织生长）、生命体征，记录护理情况，若出现异常，及时上报护士长及医生，调整护理方案。患者及家属宣教：向患者及家属讲解压疮的危险因素、预防方法、护理要点，指导家属协助进行翻身、皮肤护理、肢体活动，提高患者及家属的配合度。护理记录：详细记录压疮风险评估结果、皮肤状况、护理措施、创面变化、患者反应等，做到记录真实、准确、完整，可追溯。并发症预防：密切观察患者有无感染、出血、疼痛加重等并发症，及时采取措施干预；对长期卧床患者，同时预防肺部感染、泌尿系统感染、深静脉血栓等并发症。培训考核：定期对护理人员进行压疮护理知识、操作技能培训及考核，确保护理人员熟练掌握压疮分期、护理措施及无菌操作规范，提