保险伤者委托书

保险伤者委托书委托人（伤者）信息：姓名：________________________性别：_______身份证号码：________________________联系电话：________________________住址：________________________邮政编码：________________________受伤事故基本信息：事故发生时间：_______年_______月_______日_______时事故发生地点：________________________事故原因及简要经过：______________________________________________________________________涉及的保险信息：保险公司名称：________________________保单号：________________________投保险种：________________________受托人信息：姓名：________________________性别：_______身份证号码：________________________联系电话：________________________住址：________________________邮政编码：________________________与委托人关系：________________________（如为专业机构或律师：机构名称/律师事务所名称：________________________统一社会信用代码/执业证号：________________________地址：________________________联系人：________________________电话：________________________）委托事项：委托人因在上述保险事故中受伤，为方便处理相关保险理赔事宜，特委托受托人代为处理下列事项：1.代为向保险公司报案、申请理赔，并提交相关理赔申请材料。2.代为填写、签署与保险理赔相关的各类表格、文件及申请书。3.代为收集、整理、提交理赔所需全部材料，包括但不限于：医疗诊断证明、医疗费发票、费用清单、出院小结、误工证明、收入证明、交通费票据、护理费证明、伤残鉴定报告（如有）、事故认定书（如有）等。4.代为接收保险公司的理赔通知、告知文件、审核意见、补充材料通知书等一切书面及口头沟通内容。5.代为与保险公司进行沟通、解释、说明，就理赔事宜进行协商、谈判。6.代为办理与保险理赔相关的调查、鉴定、检验等手续，并签署相关文件。7.代为领取保险理赔金（包括但不限于医疗费、伤残赔偿金、误工费、护理费、交通费等各项保险金），并将领取的理赔金及时交付委托人。8.代为处理与本次保险理赔相关的法律事务，包括但不限于协商、调解、诉讼、仲裁（此项需特别授权，详见委托权限）。9.代为签署与上述委托事项相关的一切必要文件。10.其他与本次保险理赔直接相关的事宜：________________________（可补充填写，无则写“无”）。委托权限：受托人在办理上述委托事项过程中，享有以下权限：1.一般授权：受托人有权代为办理委托事项1-9项中不涉及委托人实体权利处分的各项事务，包括代为提交材料、接收通知、沟通协商、签署程序性文件等。2.特别授权：经委托人明确授权，受托人有权代为办理以下涉及委托人实体权利处分的特别事项（请在方框内打“√”选择，未选则视为无此授权）：□代为承认、放弃、变更保险理赔请求。□代为与保险公司进行和解、调解，并签署和解协议、调解协议。□代为就本次保险理赔事宜提起诉讼、仲裁或反诉。□代为接收、签署与诉讼、仲裁相关的法律文书。□代为领取、处置保险理赔金（包括选择领取方式及指定收款账户，但最终款项应交付委托人）。□其他特别授权：________________________。委托期限：本委托书自委托人签字（或盖章）并捺印、受托人签字（或盖章）之日起生效。委托期限自_______年_______月_______日起至_______年_______月_______日止。如委托事项在本委托期限届时尚未全部办理完毕，委托期限自动延长至该委托事项办理完毕之日止。委托人可提前书面通知受托人撤销委托，撤销通知送达受托人之日起委托关系终止，但因撤销委托给受托人造成损失的，委托人应予以赔偿（除不可归责于委托人的事由外）。委托费用及支付方式：1.本委托事务的处理是否收取报酬：□是□否如选择“是”，报酬金额为：人民币________________________元（大写：________________________），支付方式为：□一次性支付□按阶段支付□其他：________________________，支付时间为：________________________。2.受托人在办理委托事项过程中，如需垫付相关费用（如交通费、复印费、鉴定费等，但律师费等已约定报酬的除外），受托人应向委托人提供有效费用凭证，委托人应在收到凭证后_______日内予以报销。双方的权利与义务：一、委托人的权利与义务（一）委托人的权利：1.有权要求受托人按照委托权限和指示处理委托事务。2.有权随时了解委托事务的进展情况，并要求受托人提供相关文件和信息。3.如受托人超越权限或因故意、重大过失给委托人造成损失的，有权要求受托人承担赔偿责任。4.有权随时撤销委托，但应提前书面通知受托人。（二）委托人的义务：1.应向受托人提供处理委托事务所需的真实、完整、有效的相关材料和信息。2.应积极配合受托人办理委托事务，提供必要的便利条件。3.应按照约定向受托人支付报酬或偿还受托人垫付的合理费用。4.对受托人在授权范围内处理委托事务的行为予以认可。二、受托人的权利与义务（一）受托人的权利：1.有权要求委托人提供处理委托事务所需的必要材料和指示。2.有权按照约定获得报酬或要求委托人偿还垫付的合理费用。3.在委托事务完成后，有权获得约定的报酬。（二）受托人的义务：1.应按照委托权限和指示，亲自处理委托事务，不得擅自变更或转委托（但紧急情况为委托人利益或经委托人同意的除外）。2.应本着诚实信用、谨慎勤勉的原则处理委托事务，最大限度地维护委托人的合法权益。3.应及时向委托人报告委托事务的进展情况、重要结果及可能影响委托人权益的事项。4.应对在处理委托事务过程中知悉的委托人的个人隐私、病情、家庭情况、保险信息、理赔金额等所有敏感信息承担保密义务，未经委托人书面同意，不得向任何第三方泄露。此保密义务在本委托关系终止后仍然有效。5.应将因办理委托事务取得的财产（如保险理赔金、赔偿款等）及时、足额转交给委托人。6.不得利用委托人的名义为自己或第三方谋取不当利益。保密条款：受托人承诺，对在履行本委托书过程中知悉的委托人的所有个人信息、病情资料、家庭情况、保险合同内容、理赔过程及结果等一切未公开信息，严格保密。非经委托人书面特别授权，受托人不得向任何第三方泄露。如受托人违反保密义务给委托人造成损失的，应承担全部赔偿责任。违约责任：1.受托人超越委托权限或违反委托人指示处理委托事务，给委托人造成损失的，受托人应承担全部赔偿责任。2.受托人因故意或重大过失导致委托事务未完成或给委托人造成损失的，受托人应承担赔偿责任。3.受托人未按照约定及时将理赔金或其他应交付委托人的财产转交给委托人的，每逾期一日，应按应交付财产总额的_______%向委托人支付违约金，直至付清为止；如因此给委托人造成其他损失的，还应承担赔偿责任。4.委托人不提供必要材料或不配合受托人办理委托事务，导致委托事务无法进行或给受托人造成损失的（如受托人已垫付费用、丧失机会等），委托人应自行承担责任，并可向受托人承担相应的赔偿责任。5.任何一方违反本委托书约定的保密义务，应向对方支付违约金人民币________________________元，如违约金不足以弥补对方损失的，还应赔偿实际损失。6.任何一方违反本委托书其他约定，给对方造成损失的，应承担相应的赔偿责任。争议解决方式：因履行本委托书发生的争议，双方应首先友好协商解决；协商不成的，选择下列第_______种方式解决：1.提交________________________仲裁委员会仲裁。2.向________________________（委托人所在地/受托人所在地/合同履行地）有管辖权的人民法院提起诉讼。其他约定事项：1.本委托书自委托人、受托人双方签字（或盖章）并捺印之日起生效。2.本委托书一式两份，委托人、