移植评估委托书

移植评估委托书移植评估委托书委托方（甲方）：姓名：__________性别：__________身份证号码：__________联系方式：__________住址：__________（若为监护人，需填写：监护人姓名__________与患者关系__________身份证号码__________联系方式__________）受托方（乙方）：医疗机构名称：__________地址：__________医疗机构执业许可证编号：__________法定代表人：__________联系人：__________联系方式：__________鉴于条款：甲方因患__________（具体疾病名称），拟接受__________（移植器官类型，如“同种异体肾移植”）手术，需进行移植前全面医学评估。乙方具备国家卫生健康委员会批准的人体器官移植执业资质及专业评估团队，双方依据《中华人民共和国民法典》《人体器官移植条例》等法律法规，经平等协商，就评估事宜达成如下协议：###一、评估委托事项乙方需对甲方进行以下全面评估，具体包括：####（一）医学评估1.病史采集：既往病史、手术史、输血史、过敏史、移植史等；2.体格检查：生命体征、一般状况、移植器官相关专科检查（如肾移植者评估血管条件、膀胱功能等）；3.实验室检查：血常规、肝肾功能、电解质、凝血功能、血型配型（HLA配型、PRA检测等）、传染病筛查（乙肝、丙肝、HIV、梅毒等）、肿瘤标志物等；4.影像学检查：超声、CT、MRI、心电图、心脏超声、肺功能等，评估移植器官及全身重要脏器功能；5.专科评估：心血管内科、呼吸内科、感染科、精神心理科、营养科等多学科会诊，评估手术耐受性及术后风险。####（二）社会心理评估1.移植动机：对移植的认知、期望值及术后治疗依从性；2.家庭支持：家属对移植的理解、配合能力及术后照护条件；3.经济状况：承担移植手术及后续治疗费用的能力（需提供收入证明、医保类型等）。####（三）法律伦理评估1.符合《人体器官移植条例》关于活体/尸体器官捐献的伦理要求（活体移植需证明捐献人自愿且无利益交换）；2.审核甲方身份及就医手续的合法性（身份证明、病历资料真实性）。###二、双方权利与义务####（一）甲方权利1.要求乙方按合同约定及医学规范提供评估服务，对评估过程提出疑问并获解答；2.获取书面评估报告（含评估结论、依据、风险提示及后续建议）；3.监督乙方评估行为，对违规操作（如过度检查、泄露隐私）提出异议；4.知悉评估风险（如检查并发症、结果不确定性），自主决定是否继续评估。####（二）甲方义务1.提供真实、完整的病史资料、身份证明及法律文件（如活体移植需提供捐献人关系证明）；2.配合完成各项检查，按时到院、遵守检查前准备要求（如空腹、停药等）；3.按约定及时支付评估费用；4.遵守乙方医疗管理制度，因不配合导致评估延误或失败的，自行承担责任。####（三）乙方权利1.按约定收取评估费用；2.对甲方提供虚假信息或拒不配合评估的，有权中止或终止评估；3.对不符合移植条件的甲方，有权拒绝出具“适宜移植”评估意见。####（四）乙方义务1.指派具备资质的医护人员开展评估，确保符合国家医疗规范及伦理要求；2.客观、公正出具评估报告，不得隐瞒或伪造结果；3.对甲方隐私（病史、基因信息、家庭情况等）严格保密，法律法规要求或甲方书面同意除外；4.对评估中发生的医疗意外（如出血、过敏等）立即救治，承担相应医疗责任。###三、评估期限与交付1.评估开始时间：甲方支付费用后__________个工作日内启动。2.评估完成期限：自评估开始之日起__________个工作日内完成；需增加检查项目的，乙方提前__________个工作日通知甲方，期限可顺延。3.报告交付：完成后__________个工作日内，将加盖乙方公章的书面评估报告交付甲方（方式：现场领取/邮寄/电子版，以签收或发送成功日期为准）。###四、费用与支付1.评估费用总额：人民币__________元（大写：__________），包含检查费、诊查费、会诊费等（具体项目：血常规__________元、CT__________元、多学科会诊__________元等）。2.支付方式：甲方于合同签订后__________个工作日内，通过银行转账/现金支付至乙方指定账户（账户名称：__________，开户行：__________，账号：__________）。3.额外费用：增加约定外检查项目（如特殊基因检测）的，费用由甲方另行承担，乙方提前告知并经甲方书面确认后开展。###五、保密条款1.保密范围：甲方个人信息、病史、评估结果、家庭情况等；乙方评估流程、收费标准、内部数据等。2.保密期限：自合同订立之日起至评估报告交付后__________年（涉及医疗隐私的，持续至甲方死亡后__________年或法律法规另有规定除外）。3.违约责任：违反保密义务造成损失的，承担赔偿责任（含直接损失及合理律师费、诉讼费）；构成犯罪的，依法追究刑事责任。###六、风险告知与责任承担1.评估风险：检查可能存在出血、过敏、放射性损伤等，乙方已告知，甲方自愿承担；结果仅供参考，不替代手术决策，手术风险由移植团队另行告知。2.责任界定：-乙方责任：因违反诊疗规范（如遗漏检查、错误解读）导致评估错误造成损害的，承担医疗损害赔偿责任；-甲方责任：因提供虚假信息、隐瞒病情或不配合导致评估错误或延误的，自行承担责任；-不可抗力：地震、疫情等导致评估无法完成的，双方互不承担责任，可协商解除或延期履行。###七、合同的变更、解除与终止1.变更：内容变更需双方协商一致并签订补充协议。2.解除：-甲方可在评估完成前书面解除合同，已发生费用不予退还（乙方过错导致无法评估除外）；-乙方因甲方不符合伦理要求或不配合评估，可单方解除，退还未发生费用；-一方明确表示不履行主要义务或迟延履行经催告仍不履行的，另一方有权解除。3.终止：评估完成、报告交付且权利义务履行完毕后，合同自动终止。###八、违约责任1.甲方逾期支付费用，每逾期一日按应付金额__________%支付违约金，逾期超过__________日，乙方有权中止评估；2.乙方逾期完成评估或交付报告，每逾期一日按评估费用总额__________%支付违约金，逾期超过__________日，甲方有权解除合同并要求退款；3.乙方评估错误造成损失的，赔偿以甲方实际直接损失为限（乙方存在故意或重大过失时，可赔偿间接损失如误工费、交通费）。###九、争议解决因本合同引起的争议，双方应友好协商；协商不成的，任何一方均可向乙方所在地有管辖权的人民法院提起诉讼。###十、其他约定1.本合同未尽事宜，可签订补充协议，补充协议与本合同具有同等效力；2.本合同一式两份，甲乙