DB32／T+5365-2026+乳腺癌患者随访与康复指导服务规范

乳腺癌患者随访与康复指导服务规范2026-04-03发布江苏省市场监督管理局ⅠDB32/T5365—2026前言 Ⅲ 2规范性引用文件 3术语和定义 4基本要求 6康复指导 7质量评价 附录A（资料性）乳腺癌患者随访登记表 附录B（资料性）乳腺癌患者随访项目与随访频率 附录C（资料性）乳腺癌患者加强随诊随访项目评估指标及相应处理 附录D（资料性）乳腺癌患者随访项目及常见伴随疾病及不良反应随访 附录E（资料性）9条目病人健康问卷 附录F（资料性）广泛性焦虑自评量表 附录G（资料性）乳腺癌患者各阶段康复指导内容 参考文献 DB32/T5365—2026Ⅲ本文件按照GB/T1.1—2020《标准化工作导则第1部分：标准化文件的结构和起草规则》的规定起草。请注意本文件的某些内容可能涉及专利。本文件的发布机构不承担识别专利的责任。本文件由江苏省卫生健康委员会提出并组织实施。本文件由江苏省卫生健康标准化技术委员会归口。本文件起草单位：江苏省肿瘤医院、南京医科大学、江苏省人民医院。DB32/T5365—20261乳腺癌患者随访与康复指导服务规范本文件规定了乳腺癌患者随访与康复指导的基本要求以及随访、康复指导和质量评价等要求。本文件适用于各级各类医疗机构有执业资格的医护人员开展乳腺癌患者随访与康复指导。2规范性引用文件本文件没有规范性引用文件。3术语和定义下列术语和定义适用于本文件。随访medicalfollow‑up医院根据出院患者需要，以通信或其他的方式保持联系，或预约患者定期来院复查，以了解出院后患者的治疗效果、病情变化和指导患者康复的一种观察方法和工作手段。康复服务rehabilitation通过一系列综合措施，帮助个体身体功能、活动和社会参与方面达到最佳状态的过程，适用于健康状况受损的人群。乳腺癌患者康复breastcancerrehabilitation在乳腺癌正规治疗的同时或结束后，帮助患者恢复机体生理功能、调整心理状态，并且能够回归社会正常生活的所有干预手段。4基本要求4.1机构设置4.1.1宜在医疗机构设置的健康教育管理工作组的监督指导下，组织相关人员开展乳腺癌患者随访与康复指导服务工作。4.1.2医疗机构应配备必要的设施设备。4.2人员管理4.2.1人员配备应配备临床医师、护理人员，宜配备乳腺癌个案管理师、高级临床实践护士、康复师、药剂师、心理咨询师、营养师、淋巴水肿治疗师等专业人员。宜配备专职管理人员。2DB32/T5365—2026职称要求：中级及以上。工作年限：从事相关工作5年及以上。其他要求：取得相应专业资格证书者并完成注册。4.3质量管理4.3.1乳腺癌患者随访与康复指导应纳入全员统一管理。宜建立随访中心或配备专职人员管理与实施随访与康复指导工作。4.3.2应按照本文件制定乳腺癌患者随访和康复指导管理制度，如随访流程、随访项目、随访登记表、康复指导内容、随访和康复指导工作质量评价等。4.3.3应监测随访率、失访率和随访过程中不良事件，定期分析随访反馈中的患者安全相关各种风险因素，监控患者紧急就医情况。4.3.4宜建立质控小组，定期对机构内成员进行培训及考核，对随访与康复指导服务工作进行质控监管，在服务关键环节进行质量管理，包括：流程管理、人员管理、患者需求评估与反馈、沟通与信息管理、服务效果监控、质量改进与持续优化、资源管理与保障、法规与伦理要求。定期组织反馈会议，修订工作流程，持续改进工作。4.4信息化建设4.4.1应根据医疗机构情况与患者需求采用信息化工具提供乳腺癌患者随访与康复指导服务。4.4.2宜建立信息化平台提供乳腺癌患者随访与康复指导服务。4.4.3随访与康复指导服务结束后应对各项数据进行信息化分析和管理。5.1随访启动5.1.1应在患者出院后2周内启动首次随访。5.1.2宜通过医院信息系统调取患者病历，使用乳腺癌患者随访登记表（附录A）记录患者基本信息、诊疗信息。5.1.3应在随访前评估患者疾5.2随访计划制定5.2.1宜根据乳腺癌患者随访项目与随访频率（附录B）确定基础随访内容。5.2.2当患者在随诊随访期间出现新发肿块、骨痛、胸痛、持续性头痛、呼吸困难或腹部疼痛等任何一种症状和体征时，应参照乳腺癌患者加强随诊随访项目评估指标及相应处理（附录C）立即就诊并进行相关检查。5.2.3宜组织多学科团队（MDT）制定乳腺癌患者个体化随访计划。5.3随访实施5.3.1随访形式根据患者需求、病情特点以及资源条件选择随访形式，宜采用门诊随访、电话随访、移动应用程序随DB32/T5365—202635.3.2随访内容5.3.2.1宜根据不同分型乳腺癌患者用药特点和常见不良反应进行随访，按照不同类型乳腺癌患者的随访项目及常见伴随疾病及不良反应（附录D）逐项随访。宜采用9条目病人健康问卷（附录E）和广泛性焦虑自评量表（附录F）评估患者心理状态。宜采用NRS2002进行营养风险筛查，宜采用患者主观整体营养评估表（PG‑SGA）进行整体营养评估。5.3.3其他要求若评估发现康复问题，应按照第6章要求进行康复指导。5.4记录与计划调整5.4.1应完整填写乳腺癌患者随访登记表（附录A）。5.4.2应根据本次评估结果制定下一次随访计划，对于稳定患者宜维持原计划，对于新发问题患者宜增加缩短随访时间。6康复指导各级医疗机构应明确乳腺癌患者康复指导基本内容，宜根据乳腺癌患者各阶段康复指导内容进行康复指导（附录G包括但不限于以下项目。b）患肢功能锻炼指导，如上肢功能锻炼、淋巴水肿预防、运动锻炼等。c）性健康与生育指导，包括夫妻沟通交流、性功能评估、性心理教育；生育时间选择，避孕方式指导等。d）患者形象管理，包括义乳选择与佩戴、脱发管理、皮肤管理等。e）患者用药指导，包括用药方法、储存方法、废弃药品处理、药物不良反应等。f）导管维护指导，包括引流管、中心静脉导管、输液港等。g）伴随症状指导，包括各类治疗期间伴随症状指导，如化疗期的骨髓抑制、消化道反应、外周神经h）生活方式指导：包括体重管理、饮食与运动、吸烟饮酒、保健品使用等。i）心理与社会支持指导，包括心理评估、负性情绪疏导、重返工作、参与社会活动、人际交流活动等。j）临终关怀指导，包括疼痛管理、舒适照护、维护和尊重生命、提供支持系统等。7质量评价7.1康复指导后，宜通过开放式问题，评估患者（或照顾者）对于康复指导的关键内容（如上肢功能锻炼、导管维护、药物不良反应）的掌握程度，对其认知不足的部分加以补充，重点指导。7.2可建立随访与康复指导相关质量评价指标，包括但不限于以下指标。a）复发/转移检出及时性：从首发症状到确诊复发/转移的时间间隔；计算依据首次报告症状日期/或生物标志物异常日期-影像/病理确诊日期）≤30d的病例占比。b）治疗相关并发症控制率：骨髓抑制、放射性肺炎等严重并发症(≥3级）的发生率；计算依据：1-DB32/T5365—20264（发生≥3级并发症例数/总随访例数）。c）再入院率：因治疗副作用或复发导致的计划外住院；计算依据30d内非计划再入院人次/总出院人次）×100%。d）5年无病生存率：指乳腺癌经过治疗后，无复发转移生存五年的患者所占的比例；计算依据：（5年内没有复发或转移的患者数量/总患者数量）×100%。e）有效随访率：获取关键临床信息（如复发、生存状态、治疗毒性）的随访比例；计算依据：有效随访率=（获取关键临床信息的随访数/总随访数）×100%。f）随访及时率：在规定时间内完成随访的比例；计算依据年内在规定时限内完成癌症患者随访的总次数/年内完成癌症患者随访的总次数）×100%。DB32/T5365—20265附录A（资料性）乳腺癌患者随访登记表乳腺癌患者随访登记表见表A.1。表A.1乳腺癌患者随访登记表姓名住院号性别联系电话年龄身高体重文化程度婚姻家族史既往史照顾者1.诊疗信息手术方式临床分期病理分型绝经〇是〇否2.治疗阶段〇手术期（准备期/恢复期）〇放疗期〇化疗期（新辅助/辅助）〇靶向治疗期〇免疫治疗期〇内分泌治疗期〇治疗间歇期〇康复期〇安宁疗护期三、随访与康复指导〇接受，积极应对〇接受，平常对待〇恐惧/愤怒，配合不佳〇悲观沮丧，消极应对〇绝望，拒绝治疗〇否认逃避，质疑治疗2.心理评估①焦虑评估②抑郁评估③心理指导建议3.用药情况药品名称剂型用法储藏/处理方法漏服/总次数不良反应4.营养评估与指导NRS2002营养风险筛查评分患者主观整体营养评估表（PG‑SGA）①≥3分，存在营养风险，需干预②<3分，定期观察①0~1分：营养良好②2~3分：可疑或轻度营养不良③4~8分：中度营养不良④9分：重度营养不良营养指导5.生活方式体重管理饮食与运动睡眠其他6.康复指导指导项目指导建议2）功能锻炼指导/淋巴水肿预防3）性生活与生育指导4）身体形象指导6）伴随症状指导7）心理社会支持指导8）临终关怀指导1.随访时间随访次数随访者随访方式2.随访反馈患者反馈〇非常满意〇满意〇一般〇不满意〇非常不满意患者意见DB32/T5365—20266附录B（资料性）乳腺癌患者随访项目与随访频率乳腺癌患者随访项目与随访频率见表B.1。表B.1乳腺癌患者随访项目与随访频率随访项目结果评估标准供参考的时间和频率临床体检包括乳腺、胸壁、淋巴结和初始有症状的部位区域；若乳腺新发肿块、胸壁出现皮疹或结节、新发淋巴结肿大，则应进行组织病理学活检；其他部位新出现症状或有新发病灶，则给予相应检查最初2年每3~6个月1次，其后3年每6个月1次，5年后每年1次乳腺超声0级：需要其他影像学检查进一步评估；1级：阴性，超声影像未见异常；2级：良性病灶，基本上可以排除恶性病变。根据年龄及临床表现可每6~12个月随诊；3级：可能良性病灶，建议短期复查（3~6个月）及加做其他检查；4级：可疑的恶性病灶，建议进行组织病理学检查；5级：高度可能恶性，应积极采取适当的诊断及处理措施；6级已活检证实为恶性，应采取适当措施每6个月1次或必要时乳腺X线0级：需要结合其他影像学检查，与既往结果比较；1级：阴性无异常发现；2级：良性所见，无恶性征象；3级：良性可能大，建议随诊6~12个月，在随诊随访过程中出现增大者，建议活检；4级：可疑异常，建议活检；5级：高度怀疑恶性，建议活检及临床采取适当措施；6级已活检证实为恶性，应采取适当措施每年1次或必要时乳腺MRI0级：需要其他影像学检查进一步评估；1级：阴性；2级：良性。即使是1级或2级MRI评估，也建议每年MRI和乳腺X线摄影随需行组织学诊断；5级：高度可能恶性，应积极采取适当的诊断及处理措施；6级：已活检证实为恶性，应采取适当措施每年1次或必要时胸片或胸部CT排查有无肺转移、淋巴结转移、胸腔积液、胸膜增厚、心包积液、胸壁肿块等转移征象。每年1次或必要时PET‑CT排查有无全身转移病灶或明确转移范围必要时脑部CT或MRI排查有无脑转移在腋窝淋巴结转移>4枚，或怀疑脑转移的患者；每年1次或必要时腹部超声排查有无肝脏占位、腹腔淋巴结肿大、腹水等转移征象每6个月1次，3年后每年1次骨密度检测参考各医技科室正常值范围每6~12个月1次骨扫描骨转移可见局部骨组织代谢异常存在腋窝淋巴结转移>4枚等高危因素的患者，行基线骨扫描检查，必要时全身骨扫描每1~2年1次心电图参考各医技科室正常值范围每6个月1次，3年后每年1次超声心动图参考各医技科室正常值范围每6个月1次，3年后每年1次参考各医技科室正常值范围每6个月1次，3年后每年1次DB32/T5365—20267表B.1乳腺癌患者随访项目与随访频率（续）随访项目结果评估标准供参考的时间和频率乳腺肿瘤标志物如CEA、CA125、CA153等，参考各医技科室正常值范围每6个月1次，3年后每年1次心肌标志物参考各医技科室正常值范围每6个月1次，3年后每年1次妇科检查子宫+双侧附件（应用他莫昔芬者需检查有无子宫内膜增厚，排查子宫内膜癌）应用他莫昔芬的患者每年1次DB32/T5365—20268（资料性）乳腺癌患者加强随诊随访项目评估指标及相应处理乳腺癌患者加强随诊随访项目评估指标及相应处理见表C.1。表C.1乳腺癌患者加强随诊随访项目评估指标及相应处理复查指标相应处理乳腺新发肿块乳腺X线和超声(±MRI必要时病理学活检胸壁新出现皮疹或结节病理学活检新发淋巴结肿大病理学活检新发持续骨痛骨扫描及可疑部位的X线平片或CT新发持续咳嗽或呼吸困难胸部CT检查新发肝脏肿大或右上腹疼痛新发癫痫脑CT或MRI背部疼痛伴四肢无力、感觉改变、反应改变、或肠道（膀胱）控制力丧失脊柱MRI新发持续性头痛或新发神经功能缺损脑CT或MRIDB32/T5365—20269（资料性）乳腺癌患者随访项目及常见伴随疾病及不良反应随访乳腺癌患者随访项目及常见伴随疾病及不良反应随访见表D.1。表D.1乳腺癌患者随访项目及常见伴随疾病及不良反应随访随访项目类别ER（+）PR（+）HER-2（-）ER（-）PR（-）HER-2（+）ER（-）PR（-）HER-2（-）绝经前绝经后绝经前绝经后乳腺癌随诊随访一般检查是是是是是是乳腺及淋巴结区域超声±乳腺X线a是是是是是是胸部CTb是是是是是是肝脏超声是是是是是是骨扫描a是是是是是是心电图是是是是是是超声心动图是是是是是是血生化是是是是是是血常规是是是是是是肿瘤标志物是是是是是是心肌标志物是是是是是是月经状态是（围绝经期）否是（围绝经期）否否否乳腺癌常见伴随疾病及不良反应随诊随访循环系统血脂是是是是是是化疗相关心脏毒性是是是是是是靶向药物相关心脏毒性否否是是是否静脉血栓是是是是是是呼吸系统药物治疗相关肺炎是是是是是是放射性肺炎c是是是是是是运动系统骨密度是（仅对AI药物治疗患者）是是（仅对AI药物治疗患者）是否否肌肉疼痛是（仅对AI药物治疗患者）是是（仅对AI药物治疗患者）是否否DB32/T5365—2026表D.1乳腺癌患者随访项目及常见伴随疾病及不良反应随访（续）随访项目类别ER（+）PR（+）HER-2（-）ER（-）PR（-）HER-2（+）ER（-）PR（-）HER-2（-）绝经前绝经后绝经前绝经后消化系统药物肝损伤是是是是是是生殖系统子宫内膜增厚d是是是是否否萎缩性阴道炎是是是是否否性健康是是是是是是更年期综合征是是是是是是皮肤和皮下组织上肢淋巴水肿是是是是是是放射性皮肤损伤是（放疗患者）是（放疗患者）是（放疗患者）是（放疗患者）是（放疗患者）是（放疗患者）乳腺纤维化放疗患者）放疗患者）放疗患者）是（保乳后放疗患者）放疗患者）放疗患者）神经系统外周神经病变是（紫杉类等化疗患者）是（紫杉类等化疗患者）是（紫杉类等化疗患者）是（紫杉类等化疗患者）是（紫杉类等化疗患者）是（紫杉类等化疗患者）精神心理是是是是是是注1：ER表示雌激素受体；PR表示孕激素受体；HER-2表示人类表皮生长因子受体2；AI表示芳香化酶抑制剂。a必要时可考虑。b至少每年1次。c针对放疗患者。d使用选择性雌激素受体调节剂治疗的患者。DB32/T5365—2026（资料性）9条目病人健康问卷9条目病人健康问卷见表E.1。表E.19条目病人健康问卷问题选项0分1分2分3分根据过去2周情况，请您回答是否存在下列描述的状况及频率，请看清楚问题后在符合您的选项前的数字上面画“√”1.做事时提不起劲或没有兴趣完全不会好几天一半以上天数几乎每天2.感到心情低落、沮丧或绝望完全不会好几天一半以上天数几乎每天3.入睡困难、睡不安稳或睡眠过多完全不会好几天一半以上天数几乎每天4.感觉疲倦或没有活力完全不会好几天一半以上天数几乎每天5.食欲不振或吃太多完全不会好几天一半以上天数几乎每天6.觉得自己很糟或觉得自己很失败，或让自己或家人失望完全不会好几天一半以上天数几乎每天7.对事物专注有困难，例如，阅读报纸或看电视时完全不会好几天一半以上天数几乎每天8.动作或说话速度缓慢到别人已经觉察或正好相反，烦躁或坐立不安、动来动去的情况更胜于平常完全不会好几天一半以上天数几乎每天9.有不如死掉或用某种方式伤害自己的念头完全不会好几天一半以上天数几乎每天评分规则及治疗建议分值结果分析治疗建议0~4分没有抑郁无5~9分轻度抑郁观察等待：随诊随访时复查10~14分中度抑郁制定治疗计划，考虑咨询，随访和（或）药物治疗15~19分中重度抑郁积极药物治疗和（或）心理治疗20~27分重度抑郁首先选择药物治疗，若严重损伤或对治疗无效，建议转移精神疾病专家，行心理治DB32/T5365—2026（资料性）广泛性焦虑自评量表广泛性焦虑自评量表见表F.1。表F.1广泛性焦虑自评量表问题选项0分1分2分3分根据过去2周情况，请您回答是否存在下列描述的状况及频率，请看清楚问题后在符合您的选项前的数字上面画“√”1.感觉紧张、焦虑或急切完全不会好几天一半以上天数几乎每天2.不能够停止或控制担忧完全不会好几天一半以上天数几乎每天3.对各种各样的事情担忧过多完全不会好几天一半以上天数几乎每天4.很难放松下来完全不会好几天一半以上天数几乎每天5.由于不安而无法静坐完全不会好几天一半以上天数几乎每天6.变得容易烦躁或急躁完全不会好几天一半以上天数几乎每天7.感到似乎将有可怕的事情发生而害怕完全不会好几天一半以上天数几乎每天评分标准：当患者得分≥10分则判定患者存在焦虑，建议到精神科进行诊治DB32/T5365—2026附录G（资料性）乳腺癌患者各阶段康复指导内容乳腺癌患者各阶段康复指导内容见表G.1。表G.1乳腺癌患者各阶段康复指导内容随访阶段康复指导内容手术后①引流管维护：有效负压吸引；妥善固定；保持引流通畅；观察引流液颜色和量。②手术伤口护理：有效加压包扎，密切观察伤口情况，包括有无渗血、渗液、移位，保持敷料干燥等。③预防并发症：包括皮下积液、皮瓣坏死，出血与血肿等。④臂丛神经损伤：关注手术侧或放疗侧上肢有无持续加重的麻木疼痛和无力，若有，可使用神经营养药物及镇痛药物，辅以物理功能锻炼。⑤术侧肢体功能锻炼指导：循序渐进进行术侧肢体功能锻炼，不可随意提前，以免影响伤口的愈合或引起腋网综合征。⑥淋巴水肿预防措施包括：一般认定患侧上肢周径比对侧上肢周径长<3cm为轻度水肿，3cm~5cm为中度水肿，>5cm为重度水肿。预防措施包括：告知患者保证皮肤完整性，避免皮肤刺激、皮肤过敏、伤口感染、昆虫叮咬及宠物抓伤，使用保湿香皂及润肤剂；避免高温环境；避免负重及上肢近端受压；睡眠时使患侧上肢高过心脏平面；避免患肢有创性操作；尽快恢复手臂功能；乘坐飞机或长途旅行时戴弹力袖套；适当进行体育锻炼等。⑦身体形象管理：包括义乳的选择和佩戴、皮肤疤痕处理等化疗期①告知患者可能会出现的反应，指导患者自我报告。②消化系统反应：如恶心、呕吐、腹泻等，随访内容包括恶心呕吐频次和程度、体力状况、服药情况，根据随访内容给予相应指导，如少食多餐，避免辛辣油腻；呕吐严重时口服补液盐防脱水，必要时静脉营养支持等。③骨髓抑制反应：化疗后第7天~第14天为骨髓抑制高峰，需每周2次血常规。若白细胞<3.0×10⁹/L或中性粒细胞<1.5×10⁹/L，需隔日甚至每日监测，根据结果给与相应干预。保持居室通风，避免人群密集场所，餐前便后规范洗手。④脱发反应：指导患者佩戴假发，并告知患者脱发是可逆的。⑤周围神经反应：指导患者有任何手足麻木、刺痛症状应及时向医生报告；指导患者手脚局部锻炼和按摩，穿着棉质手套或袜子、注意保暖。⑥口腔黏膜反应：做好口腔黏膜炎分级评估，指导患者做好口腔清洁，具体可参考《中国癌症症状管理实践指南——口腔黏膜炎》。⑦心脏毒性反应：定期随诊随访其心脏功能情况；心功能正常患者每年随访，高危患者提高随访频次。⑧血脂异常：密切监测血脂情况，包括总胆固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白胆固醇和高密度脂蛋白胆固醇；给予适当生活方式干预，包括调整饮食结构、运动、戒烟等，防治动脉粥样硬化性心血管病。⑨中心静脉导管相关并发症：定期随访患者有无出现感染、血栓、出血、水肿、静脉炎等中心静脉导管相关并发症。⑩其他反应：如肝肾功能损害等，定期监测，通过辅助药物减轻毒副作用放疗期①皮肤反应：包括皮肤瘙痒，色素沉着，照射部位湿疹、水泡，严重时可造成糜烂、破溃等。指导患者放疗前可使用预防性皮肤保护剂；穿着宽松、柔软的内衣，不应在放射治疗时穿戴胸罩，避免与皮肤摩擦加重皮损情况；根据患者实际皮肤状态给予温和的止痒、润肤产品；禁止对干痒处抓挠；出现破损、出血、溃疡，请及时就医，对创面进行清洁，以医用敷料进行覆盖；做好日常清洁并保持皮损处皮肤干燥等。②心脏毒性反应：放疗可能引起心包、心肌、冠状动脉、心脏传导系统等多种心脏组织结构的损伤。在放疗后定期进行心肌酶谱、心电图、超声心动图、冠脉CT血管成像技术等辅助检查，以及时发现心包病变、心肌病、冠状动脉病变、心律失常等。③放射性肺炎：放射性肺炎通常发生于放疗后的1~6个月内，临床可表现为发热、刺激性干咳、胸痛、呼吸困难等，多数患者只有影像学改变，缺乏临床症状，鼓励患者自我报告，一旦发现，积极处理DB32/T5365—2026表G.1乳腺癌患者各阶段康复指导内容（续）随访阶段康复指导内容靶向治疗①心肌病：曲妥珠单抗诱导的心脏功能不全不具有剂量依赖性，停止治疗后心脏不良反应通常可逆转；帕妥珠单抗可能导致亚临床和临床心力衰竭；推荐在基线以及治疗过程中每隔3个月行超声心动图检查，评估左室射血分数（LEVF如果LEVF较基线下降>15%或下降10%且低于50%，在重新评估LEVF前应暂停使用相关治疗药物4周。若LEVF处于低水平或有症状性心力衰竭证据，应终止相关药物治疗；②间质性肺炎：对于抗HER‑2治疗引起的间质性肺炎，可全身应用糖皮质激素治疗，并对相关靶向药物进行减量、暂停给药或永久停用。③血小板减少症：注射用恩美曲妥珠单抗的治疗中，若血小板计数降低达到≥3级（<50000/mm3应暂停本品给药。④CDK4/6抑制剂相关骨髓抑制：通过推迟用药或减量来有效管理。哌柏西利和达尔西利相关的中性粒细胞减少症发生的中位时间为开始用药后第15天，大部分>3级中性粒细胞减少症在经过暂停用药中位7d后可缓解；阿贝西利首次出现3~4级中性粒细胞减少症的中位时间为29d~33d，经过暂停用药中位11d~15d后缓解。⑤腹泻：阿贝西利腹泻的发生率最高。CDK4/6抑制剂引起的腹泻大多发生在用药早期，随着治疗周期延长，腹泻发生率和严重程度显著降低。洛丁胺被推荐作为腹泻的标准一线治疗，一旦出现稀便，即开始使用止泻药治疗，并调整饮食及增加液体的摄入量。当停止腹泻12h后，应停用洛哌丁胺治疗免疫治疗（1）皮肤不良反应：临床表现包括斑丘疹、瘙痒、片状皮炎、广泛性皮炎、皮肤色素减退，而苔藓病、湿疹及大疱性皮炎较罕见，少数可能出现危及生命的剥脱性皮肤反应。指导内容包括：①规范皮肤清洁，使用温水(≤40℃)清洁皮肤；限制洗手或洗浴频率并尽量缩短沐浴时间每周建议沐浴2~3次；使用温和、保湿的洗浴用品，如pH为5.5含润肤剂成分的沐浴乳、沐浴油及洗手液；患者应避免使用可能刺激皮肤（如添加香料、乙醇、皂基、类固醇类）的洁肤产品。②推荐使用保湿、修复、舒缓类功效性护肤品，且配方应（尽可能）不含添加剂、致敏剂、刺激性物质（如芳香剂、香料）。③注意防晒：避免阳光直射，采取遮阳伞、遮阳帽、墨镜、防晒服等物理防晒措施；选用含UVA广谱防晒霜和UVB过滤剂的产品，防止皮肤晒黑、老化和产生色斑，减轻光敏性皮肤不良反应。④生活方式指导：指导患者选择宽松、柔软、透气的衣物，减少对皮肤的摩擦；调整饮食结构避免摄入辛辣、刺激性食物，增加富含维生素和蛋白质食物摄入；合理安排日常活动，避免过度劳累和皮肤损伤。（2）甲状腺功能异常和垂体炎：甲减发生率为4%~10%，通常用药后6~7周出现；垂体炎发生率<1%。如果TSH>10mIU，则应开始甲状腺素替代治疗；3~4级：停用免疫治疗。（3）免疫相关肺炎：临床表现为新发或加重的呼吸困难咳嗽、胸痛、发热及乏力等，常见临床症状是呼吸困难与咳嗽。保持病室通风换气，保持适宜温湿度；及时给予氧疗；保持呼吸道通畅，指导患者有效咳嗽、排痰，必要时给予拍背、雾化吸入协助排痰；进食高热量、高维生素、高蛋白易消化饮食，供给足够营养；密切观察病情；胸部疼痛者按疼痛护理常规护理。（4）胃肠道毒性：结肠炎最为常见，临床表现为腹痛、腹泻、大便带血和黏液、发热等，上消化道症状少见。记录腹泻的性质、次数、量、大便次数和性状；腹痛部位、程度、体温变化、体重减轻情况；遵医嘱应用解痉剂，及时发现并发症（急性肠穿孔、弥漫性腹膜炎）大便带血量多时计算出血量，遵医嘱给予止血药物；指导病人进食弱刺激、少纤维、高热量饮食；适当增加饮水量，约3000mL/d；保持肛周皮肤清洁，避免肛周皮肤破损。（5）肝炎：转氨酶水平升高相对常见，若合并胆红素升高，需注意可能合并严重肝损伤，通常用药后6~7周出现。1级：继续ICI治疗，密切随访肝功能；2级：暂停ICI治疗，0.5mg/kg~1mg/kg泼尼松口服，如肝功能好转，缓慢减量，总疗程至少4周，泼尼松剂量减至≤10mg/d，且肝脏不良反应≤1级，可重新免疫治疗；3~4级：暂停免疫治疗，肝病科会诊，全身应用1mg/（kg·d）~2mg/（kg·d）糖皮质激素；对于糖皮质激素难治性患者，考虑使用吗替麦考酚酯；由于肝不良反应，禁用英夫利西单抗内分泌治疗①药物依从性：激素受体阳性（HR+）乳腺癌患者需接受5~10年内分泌治疗，可通过用药提醒、患者教育（如药物重要性、漏服处理）提高依从性，鼓励患者进行药物不良反应自我报告。②骨丢失和骨质疏松管理：所有接受AI、卵巢去势、化疗或绝经后的乳腺癌患者应每年进行骨密度（BMD）检测并对骨折风险进行评估。所有患者建议每日>30min中等强度的运动，如步行、跑步等，鼓励负重运动；提倡户外活动，增加日光照射；进食含钙丰富的食物；戒烟戒酒：特别注意防止跌倒和身体猛烈撞击，饮食中钙摄入不足或光照不足者则应适当补充钙剂和维生素D；AI可能增加骨丢失及心血管风险，需同步补钙及心功能监测。③骨痛管理：未出现肌肉骨骼疼痛的患者应常规进行宣教，加强患者对可能出现的肌肉骨骼疼痛的了解：鼓励患者参加运动，如有氧训练、力量训练瑜伽等；肥胖患者需要进行体重管理；出现肌肉骨骼疼痛的患者可通过非药物治疗运动（包括有氧训练、力量训练、瑜伽）、针灸均可在一定程度上改善接受肌肉骨骼疼痛的症状，此外，由AI类药物所致的疼痛，常选择对乙酰氨基酚或非甾体抗炎药治疗。DB32/T5365—2026表G.1乳腺癌患者各阶段康复指导内容（续）随访阶段康复指导内容内分泌治疗④子宫内膜增厚管理：针对使用内分泌药物（尤其是他莫昔芬）治疗的患者应关注子宫内膜增厚的问题。绝经前患者若增殖期子宫内膜厚度>12mm，判断为子宫内膜增厚；绝经后患者，服用他莫昔芬的患者子宫内膜厚度≥8mm时，或服用AI或托瑞米芬的患者子宫内膜厚度≥4mm时，判断为子宫内膜增厚。若子宫内膜结果正常时，应每6~12个月对子宫内膜的随诊监测；若已出现子宫内膜增厚的患者，建议每3~6个月进行检测；其余患者每12月检测一次。生活方式方面建议保持规律作息避免熬夜，限制高脂肪饮食，此外，肥胖人群可通过运动配合膳食调整控制体重，使BMI<24，对于异常阴道出血等症状应及时就诊。⑤萎缩性阴道炎管理：接受AI类药物治疗的患者进行监测。若检查结果正常时，应每年随诊监测，并建议患者关注日常的生活方式；若考虑患者为萎缩性阴道炎，可使用1%乳酸或0.1%~0.5%醋酸液冲洗、阴道用抗生素，严重者可使用阴道局部雌激素治疗，选择普罗雌烯阴道用软胶囊或乳膏，一般连续使用3周症状完全改善后，每周使用2次维持。此外，萎缩性阴道炎患者还应提高随诊频率，建议每3~6个月监测。⑦更年期综合征管理：更年期综合征是指妇女在绝经及其前后的一段时间，由于雌激素水平降低或波动而出现的一系列躯体及精神心理症状，包括潮热、多汗、失眠、情绪低落、激动易怒、肌肉骨骼疼痛等；对于AI类药物或他莫昔芬治疗的患者，控制体重和饮食是改善潮热症状的重要策略；此外，针灸、瑜伽和放松训练均可以在一定程度上改善患者血管舒缩症状；严重时局部应用雌激素治疗居家期间健康管理（1）生活方式指导①体重管理：保持体重指数在18.5kg/m²~23.9kg/m²的范围内，对于超重或肥胖的患者，推荐降低膳食的能量摄入和接受个体化减肥指导；对于营养不良或体重过轻的患者，可根据专科医生或营养师建议制定和实施营养改善计划；宜参考《中国居民膳食指南2022版》合理安排饮食，保持理想体重。②营养与运动管理：营养方面：建议进食富含水果、蔬菜、全谷类食物、禽肉和鱼的膳食结构，适量控制大豆类食物的摄入，减少精制谷物、红肉和加工肉、甜点、高脂奶类制品和油炸薯类食物的摄入；运动方面：建议乳腺癌患者在诊断后应避免静坐生活方式，尽快恢复诊断以前的日常体力活动；18~64岁的成年人，每周坚持至少150min的中等强度运动（大致是每周5次，每次30min或者75min的高强度的有氧运动；力量性的训练（大肌群抗阻运动）每周至少2次。建议每次锻炼以10min为一个间隔，最好每天都锻炼。超过65周岁的老年人应尽量按照以上指南进行锻炼，如果患有使行动受限的慢性疾病，则根据医生指导适当调整运动时间与运动强度，但应避免长时间处于不运动状态。③吸烟饮酒、保健食品与膳食补充剂：建议患者不吸烟，避免被动吸烟；不饮酒，避免饮用含有酒精的饮料；对于保健食品和膳食补充剂，建议如下：应尽量从饮食中获取必要的营养素；在临床（血浆维生素D浓度低、维生素B12缺乏）或生化指标（骨密度低）提示营养素缺乏时，才需要考虑在营养师的指导下服用相应的营养素补充剂；经营养师评估，当患者无法从食物中摄取足够的营养素，摄入持续下降到只有推荐量2/3时，可考虑服用营养素补充剂。（2）性生活与生育指导①性生活：乳腺癌患者健康及适度的性生活有利于身心康复。但需注意严格避孕，推荐物理屏障避孕法，避免使用激素类药物避孕法。性交困难应首选非激素疗法，局部应用4%利多卡因溶液、水性润滑剂、润滑油、维生素D和维生素E栓剂均是经临床研究证实有效的疗法；此外，可建议患者与其伴侣共同参与认知行为疗法、心理咨询进行非药物治疗；提醒患者，可试着享受其他感觉性愉悦的方式，伴侣间应该互相帮助，通过触摸和爱抚来达到性高潮；与伴侣进行关于性问题的交流，或向专业人员咨询。②生育管理：以下情况可考虑受孕：乳腺原位癌患者手术和放疗结束后；淋巴结阴性的乳腺浸润性癌患者手术后2年；淋巴结阳性的乳腺浸润性癌患者手术后5年；需要辅助内分泌治疗的患者，在受孕前3个月停止内分泌治疗（如戈舍瑞林、亮丙环林、他莫昔芬等直至生育后哺乳结束，再继续内分泌治疗。在全身治疗前也应当考虑生育功能保留的手段实施，目前较为广泛使用的手段包括：胚胎冻存、冻卵、低温保存卵巢组织。（3）心理与社会支持①心理支持：定期评估患者心理情绪状态，针对问题给予指导。若出现中重度焦虑、抑郁患者应该转诊精神科或使用抗焦虑抑郁的药物。医护人员可以在认知、决策、应对技能等方面提升患者的自我控制能力，指导患者合理地运用暗示、宣泄等应对技巧，以增加对于困境的忍耐力。避免给予患者过多同情与怜悯，向患者强调保持常态的重要性，帮助患者尽快摆脱患者角色，积极面对生活。②社会支持：医护人员可以根据患者的需要，积极调动社会资源，给患者提供帮助、鼓励和支持，最大限度地恢复患者的社会功能。乳腺癌患者的社会支持网络应涵盖专业支持、家庭支持和同辈支持。专业支持：提供医学信息和心理支持；家庭支持：鼓励家属参与患者诊治和康复过程；同辈支持：康复病友志愿者分享抗癌经历。（4）睡眠指导：对于睡眠障碍，建议首先使用非药物治疗，应鼓励肿瘤生存者进行日常体育活动及抗阻运动。除此之外，认知行为疗法、正念治疗、针灸疗法也可应用。在非药物治疗无效后，可使用药物治疗，抗失眠药物、抗焦虑药物、镇痛药等可根据患者病因酌情使用，但需在精神科医师指导下使用DB32/T5365—2026表G.1乳腺癌患者各阶段康复指导内容（续）随访阶段康复指导内容临终期①癌痛管理：尽早进行疼痛评分评估，评估后应根据疼痛程度选择合适的药物镇痛治疗，使用药物治疗的同时，也可应用非药物治疗缓解疼痛，如心理支持治疗，包括心理情感支持、认知治疗、行为治疗、暗示和催眠疗法，还可应用中医治疗，如针灸、按摩等。②舒适护理：及时评估和观察患者舒适状况，为其提供但不限于居室环境管理、床单位管理、皮肤护理、管路维护、风险防控、体位护理、排泄护理、营养支持、促进睡眠等，为其提供安全舒适的护理服务。③症状控制：评估和观察患者常见症状包括，但不限于疼痛、呼吸困难、恶心、呕吐、腹胀、水肿、厌食/恶病质、睡眠/觉醒障碍（失眠）、谵妄等，制定控制症状的措施，给予连续的全程管理，并做好记录。④维护和尊重生命，把死亡看作一个正常的过程。不提倡放弃治疗和安乐死也反对过度治疗。既不刻意加速死亡，也不刻意延缓死亡。可提供尊严疗法，保护个人隐私和人格尊严。⑤整合患者的精神、心理和心灵为一体，进行姑息性照护。⑥提供支持系统，帮助患者尽可能以积极的态度生活直到死亡。同时帮助患者家属正确对待患者的疾病过程和他们的居丧。运用团队工作满足患者及其家属的整体需求，包括居丧服务与咨询DB32/T5365—2026［1］T/CHAS