2025AACE共识声明：成人血脂异常的管理流程（更新版）解读

2025AACE共识声明：成人血脂异常的管理流程（更新版）解读一、更新背景与核心定位美国临床内分泌医师协会（AACE）2025年更新发布《成人血脂异常管理流程共识声明》，是继2020版之后针对近年降脂领域大量新循证证据做出的系统性调整，核心目标是进一步优化临床血脂管理路径，缩小指南与临床实践的达标差距，强化动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）的一级、二级预防效果。本次更新整合了PCSK9抑制剂长期随访研究、小干扰RNA（siRNA）类降脂药的长期安全性数据、高甘油三酯血症残余干预研究等最新成果，对危险分层、目标值、治疗路径三大核心模块做出了明确调整，对全球临床血脂管理都具有重要参考价值。二、核心更新要点解读1.危险分层进一步精细化，极高危人群范围扩展本次共识对血脂异常人群的危险分层做出调整，明确将四类人群归为极高危ASCVD人群：①近期12个月内发生急性冠脉综合征（ACS）的患者；②既往有心肌梗死、缺血性卒中病史，合并糖尿病、慢性肾脏病（CKD3/4期）或多血管床病变的患者；③确诊家族性高胆固醇血症（FH）合并ASCVD或其他主要危险因素的患者；④ASCVD患者经最大耐受剂量降脂治疗仍存在LDL-C未达标的患者。相较于旧版，本次更新将ASCVD合并多危险因素患者全部明确纳入极高危范畴，避免了危险分层低估导致的治疗强度不足问题。2.血脂目标值进一步强化，新增次要靶标强制要求本次共识延续了“LDL-C越低，心血管获益越显著”的核心观点，明确各分层人群的血脂控制目标：①极高危人群：LDL-C＜1.4mmol/L（55mg/dl），且较基线降幅≥50%；若基线LDL-C已经＜1.4mmol/L，仍要求较基线降幅≥30%；非高密度脂蛋白胆固醇（non-HDL-C）＜2.0mmol/L（80mg/dl），载脂蛋白B（ApoB）＜80mg/dl；②高危人群：LDL-C＜1.8mmol/L（70mg/dl），non-HDL-C＜2.6mmol/L（100mg/dl），ApoB＜100mg/dl；③中危人群：LDL-C＜2.6mmol/L（100mg/dl），non-HDL-C＜3.4mmol/L（130mg/dl）；④低危人群：LDL-C＜3.4mmol/L（130mg/dl）。相较于旧版，本次明确了基线LDL-C偏低人群的降幅要求，同时将non-HDL-C和ApoB列为强制性次要靶标，更准确反映残余胆固醇风险，弥补了单一LDL-C评估的不足。3.他汀不耐受定义更新，诊断标准更清晰严谨本次共识重新定义了他汀不耐受：排除年龄、合并用药、甲状腺功能异常等其他诱因后，患者无法耐受至少2种不同他汀，即使应用最小剂量仍出现不可耐受的不良反应（以肌肉酸痛、乏力为核心表现），才可诊断为他汀完全不耐受。仅存在轻度肌酸激酶升高无临床症状，或仅1种他汀出现不良反应，不诊断为他汀不耐受，鼓励尝试更换他汀种类或降低剂量继续使用。这一定义有效减少了临床中过度诊断他汀不耐受导致的治疗不足问题。三、管理流程框架的核心调整本次共识对管理流程的顺序和治疗路径做出了颠覆性调整，新流程可概括为四步走：第一步：初诊患者先完成全面危险分层，同步检测基线LDL-C、non-HDL-C、ApoB、TG水平，取代旧版“先生活方式干预再评估”的顺序，从根源上避免极高危患者治疗延迟。第二步：所有患者立即启动终身性生活方式干预，包括控制体重、低盐低脂低糖饮食、规律运动、戒烟限酒，生活方式干预贯穿全程，但不做为单独观察期用于高危/极高危患者。第三步：根据危险分层启动对应强度的药物治疗：极高危/高危患者立即启动药物治疗，不等待生活方式干预效果；中等强度他汀作为初始治疗基础用药，基线LDL-C距离目标值差距较大者，直接启动联合治疗。第四步：启动治疗后4~12周复查血脂评估达标情况，未达标者及时调整治疗方案，达标后每6~12个月复查一次。药物调整路径方面，本次共识明确了更清晰的升级路径：初始他汀治疗不达标，首先联合依折麦布；联合依折麦布仍不达标，加用PCSK9抑制剂（或siRNA类降脂药英克西兰）；对于他汀完全不耐受患者，直接采用依折麦布联合PCSK9抑制剂/英克西兰的方案，不需要逐步单药尝试。针对高甘油三酯血症（TG≥1.7mmol/L）的管理，本次共识明确：ASCVD高危/极高危患者TG≥1.7mmol/L时，在LDL-C达标后仍有TG≥2.3mmol/L，优先推荐二十碳五烯酸乙酯（IPE）干预，而非贝特类药物，进一步降低残余心血管风险。四、特殊人群管理的更新推荐本次共识针对三类高发特殊人群做出了明确推荐：①糖尿病合并血脂异常：所有合并ASCVD的糖尿病患者直接归为极高危，要求LDL-C＜1.4mmol/L；不合并ASCVD但存在至少一个其他危险因素的糖尿病患者归为高危，要求LDL-C＜1.8mmol/L，进一步强化了糖尿病患者的降脂要求；②老年人群：年龄≥75岁的ASCVD极高危患者，只要身体状态良好、能够耐受降脂治疗，仍然推荐维持强化降脂达标，不需要因为年龄降低治疗强度，明确年龄不是停止强化降脂的指征；③家族性高胆固醇血症：所有确诊FH的患者，无论年龄，只要合并ASCVD都归为极高危，尽早启动联合治疗，建议儿童期开始干预，成年后尽早加用PCSK9抑制剂，控制长期心血管风险。五、对我国临床实践的启示2025AACE共识的更新方向与我国2023版《中国血脂管理指南》的核心方向高度一致，都体现了“更早干预、更低目标、更强治疗”的现代降脂理念，对我国临床实践有三点明确启示：第一，需要进一步提升临床医生对极高危人群危险分层的识别能力，纠正既往低估风险的习惯，从源头保证治疗强度匹配风险水平；第二，需要转变“先生活方式干预、后启动药物”的传统观念，极