2025HFA、EAPCI临床共识声明：主动脉瓣狭窄合并慢性心力衰竭的管理解读

2025HFA、EAPCI临床共识声明：主动脉瓣狭窄合并慢性心力衰竭的管理解读一、共识发布背景与意义主动脉瓣狭窄（AS）是老年人群最常见的结构性心脏瓣膜病之一，随着人口老龄化进程加速，我国重度AS的患病率呈逐年上升趋势。流行病学数据显示，约40%的重度AS患者合并慢性心力衰竭（CHF），该人群预后极差，未经干预的2年死亡率可达50%以上。在2025年共识发布前，国内外指南仅对AS整体管理作出推荐，针对AS合并CHF这一特殊人群的评估分层、治疗时机与方案选择缺乏针对性指导，临床实践中对于低流量低压差AS、射血分数降低AS合并心衰等场景存在大量争议，处理方案差异极大。2025年欧洲心力衰竭协会（HFA）联合欧洲心血管介入学会（EAPCI）发布全球首份针对AS合并CHF的专题临床共识，填补了该领域的指南空白，为临床标准化管理提供了清晰的可操作框架。二、核心概念与人群定义更新共识首先对AS合并CHF的核心范畴进行了明确界定，打破了以往模糊分类的局限，将该人群分为两类：第一类是AS相关性CHF，即心力衰竭症状完全或主要由AS导致的血流动力学异常引发，重度狭窄增加左室后负荷，逐步进展为左室肥厚、心肌纤维化、心功能失代偿；第二类是AS合并原发性CHF，即患者同时存在AS与基础心肌病变（如冠心病、扩张型心肌病、高血压性心肌病等）导致的心力衰竭，AS程度与心衰症状不完全匹配，需要区分二者对心衰的贡献度指导后续治疗。针对临床争议最大的低流量低压差重度AS（LLFLG-AS），共识细化了真性与伪重度AS的判定标准：当超声测量主动脉瓣口面积（AVA）<1.0cm²、平均跨瓣压差<40mmHg时，需进一步通过两项核心检查明确性质：一是多巴酚丁胺负荷超声，若负荷后平均跨瓣压差升至≥40mmHg且AVA维持<1.0cm²，可判定为真性重度AS；二是冠状动脉CT主动脉瓣钙化积分，当钙化积分>1200Agatson单位时，也可直接诊断真性重度AS，该标准大幅提高了低血流状态下AS严重程度判定的准确性，减少了漏诊误诊。三、风险分层与多模态评估流程优化共识提出了整合临床、影像学、生化指标的全新风险分层框架，打破了以往仅依靠手术风险评分评估预后的模式。核心分层指标包括：临床指标（年龄、衰弱评分、肾功能不全、糖尿病、慢性呼吸系统疾病）、影像学指标（主动脉瓣口面积、跨瓣压差、左室心肌质量指数、心脏核磁延迟钆强化提示的心肌纤维化程度、主动脉瓣钙化积分）、生化指标（基线NT-proBNP水平）。共识强调，基线NT-proBNP不仅是预后判断的核心指标，也可作为瓣膜干预后疗效监测与远期随访的核心标记物。在评估流程方面，共识推荐“阶梯式多模态评估”路径：第一步，经胸超声心动图初步明确AS严重程度、左室射血分数（LVEF）与基础结构异常；第二步，对AS严重程度存疑或怀疑合并原发性心肌病变的患者，补充多巴酚丁胺负荷超声、冠脉CTA与心脏核磁检查；第三步，评估冠脉病变情况与全身合并症，完成手术风险分层。该路径在保证评估全面性的同时，避免了不必要的过度检查，缩短了确诊到干预的时间。四、分层治疗管理策略的核心更新1.指南导向药物治疗（GDMT）的定位调整共识重新明确了GDMT在AS合并CHF管理中的地位：对于尚未接受瓣膜干预的LVEF降低型AS合并CHF患者，应尽早启动GDMT，从小剂量开始逐步滴定，避免过度使用利尿剂导致低血容量，进而低估跨瓣压差造成AS严重程度误判；对于已经完成瓣膜干预的患者，术后持续规范GDMT可有效改善左室重构，降低远期心衰再住院率与全因死亡率。此外，共识首次推荐ARNI作为AS合并CHF（无论LVEF表型）的首选抗重构药物，突破了以往ARNI仅推荐用于原发性CHF的限制。2.瓣膜干预的时机与方案选择本次共识最具颠覆性的更新是确立了“早期积极干预”的核心原则：对于所有确诊真性重度AS合并CHF的患者，无论LVEF水平、无论跨瓣压差高低，只要排除严重终末期衰弱或预计生存期<1年，均推荐积极进行瓣膜干预，而非保守治疗观察。在干预方案选择方面，共识提出分层推荐：（1）对于大多数适合干预的患者，TAVI与SAVR均为合理选择，需根据患者解剖特点、手术风险、个人意愿共同决策；（2）年龄≥75岁或手术中高风险患者，优先推荐TAVI；（3）低风险年轻患者，现有研究显示TAVI与SAVR的远期预后相当，可根据患者意愿与解剖条件选择。针对既往临床态度消极的LLFLG-AS合并LVEF降低患者，共识明确指出该人群接受瓣膜干预后的远期预后显著优于保守治疗，应积极干预，改变了临床对该类患者的处理理念。3.不同LVEF表型的针对性管理射血分数降低的AS合并CHF（HFrEF）：优先安排瓣膜干预，围术期优化GDMT，术后持续监测左室重构变化，长期维持规范药物治疗；射血分数中间值的AS合并CHF（HFmrEF）：干预指征与HFrEF一致，该人群整体预后优于HFrEF，术后需维持GDMT改善长期预后；射血分数保留的AS合并CHF（HFpEF）：该人群以往常被忽视，共识明确若AS是心衰症状的主要病因，应积极干预，干预后症状与预后可获得显著改善；若AS仅为合并因素，可先优化GDMT，再根据症状改善情况评估干预必要性。五、特殊人群管理要点共识针对三类特殊高危人群给出了明确推荐：第一，衰弱老年患者：推荐先完成衰弱评估，对于中重度衰弱但预期生存期>1年的患者，优先选择局部麻醉下极简式TAVI，可降低围术期并发症风险，更快改善术后生活质量；第二，终末期心衰等待心脏移植的患者：若合并重度AS，可优先选择TAVI作为桥接治疗，快速改善心功能，为后续移植创造条件；第三，合并严重肾功能不全的患者：TAVI对比SAVR的急性肾损伤风险更低，优先推荐TAVI，围术期规范水化降低造影剂肾病风险。六、对我国临床实践的启示随着我国人口老龄化加速，AS合并CHF的患者数量逐年增加，2025HFA/EAPCI共识为我国临床实践提供了清晰的指导方向：首先，有助于提高临床对AS合并CHF的重视，规范低流量低压差重度AS的诊断流程，减少真性重度AS的漏诊；其次，打破了“低LVEF不干预”的传统认知，推