NCCN临床实践指南：食管和食管胃交界部癌（2025.V2）解读

NCCN临床实践指南：食管和食管胃交界部癌（2025.V2）解读美国国家综合癌症网络（NCCN）发布的《食管和食管胃交界部癌临床实践指南（2025.V2）》在2024版基础上，结合近年全球多中心高级别临床研究的最新证据，对分期诊断、围手术期治疗、晚期一线及后线治疗、随访管理等核心模块进行了重要调整，更加强调个体化精准治疗、免疫治疗的分层应用和多学科协作模式，为临床实践提供了更具指导性的规范，本文就核心更新要点进行解读。一、分期与诊断模块更新本次指南首先修正了食管胃交界部癌（GEJ）的分期界定规则，针对Siewert分型GEJ肿瘤，明确SiewertⅡ型GEJ癌若肿瘤浸润未突破黏膜下层且直径＜2cm，需参照食管腺癌T分期标准分层，不再直接归为T1b，该调整更符合GEJ癌的生物学行为特点，避免了不必要的过度分期。在诊断检查层面，指南新增推荐循环肿瘤DNA（ctDNA）液体活检用于治疗前微小残留病（MRD）风险分层，尤其是临床评估可切除的局部进展期患者，ctDNA阳性提示复发风险显著升高，可为围手术期治疗强度的选择提供参考依据；同时明确要求所有新诊断的食管/GEJ癌必须完成常规分子检测，必检项目包括PD-L1表达、微卫星不稳定性（MSI）、错配修复功能（dMMR/pMMR）、HER2扩增、EB病毒（EBV），新增推荐检测NTRK融合、肿瘤突变负荷（TMB），为精准靶向及免疫治疗选择提供分子依据。二、可切除局部进展期癌围手术期治疗更新本次指南对可切除局部进展期食管/GEJ癌的围手术期治疗进行了分层优化，核心调整是免疫治疗的分层纳入，具体要点如下：对于PD-L1CPS≥10的患者，指南将「新辅助放化疗+免疫诱导+手术+术后免疫辅助治疗」列为首选推荐方案，证据等级从2A类提升为1类。该推荐基于多项III期临床研究长期随访结果，证实新辅助免疫联合放化疗可显著提高病理完全缓解（pCR）率，降低远处转移风险，改善长期总生存，获益明确。对于PD-L1CPS＜10的患者，仍推荐新辅助放化疗后手术，对于高危复发患者（如术后ctDNA阳性、淋巴结转移阳性），可考虑术后辅助免疫治疗，列为2A类推荐。针对食管鳞癌，新增推荐：对于可切除cT1b-cT2N+局部进展期食管鳞癌，可直接采用新辅助免疫联合化疗，不常规强制联合放疗，为不能耐受放化疗毒性的患者提供了低损伤替代方案，也减少了放疗相关的远期不良反应。此外，对于新辅助治疗后未达到pCR的患者，指南新增推荐术后辅助个体化巩固治疗：HER2阳性者推荐曲妥珠单抗联合化疗辅助，dMMR/MSI-H者推荐单药免疫辅助，进一步改善了非pCR患者的生存预后。三、不可切除局部晚期及转移性癌系统治疗更新（一）一线治疗分层进一步优化指南正式将晚期食管/GEJ癌一线治疗按分子分型进行清晰分层，核心更新如下：对于dMMR/MSI-H患者，无论PD-L1表达水平如何，均推荐一线单药免疫治疗（帕博利珠单抗或纳武利尤单抗），删除了既往联合化疗的推荐，证据等级升级为1类。该调整基于KEYNOTE-175等研究长期随访结果，证实单药免疫即可获得优于化疗联合免疫的长期生存，且治疗毒性更低，患者生活质量更好。对于HER2阳性腺癌（含GEJ癌），指南新增推荐「曲妥珠单抗+帕博利珠单抗+化疗」作为一线首选方案，替代了既往曲妥珠单抗联合化疗的标准方案，证据等级为1类。该推荐基于KEYNOTE-811研究的最终随访结果，免疫联合靶向化疗可显著延长患者无进展生存和总生存，获益明确。对于PD-L1CPS≥5的食管鳞癌/腺癌，指南将免疫治疗联合化疗列为唯一首选一线方案；对于CPS1-4的患者，也优先推荐免疫联合化疗；仅对于CPS＜1、身体状态较差的患者，可选择单纯化疗，进一步明确了免疫治疗在一线的核心地位。（二）后线治疗新增多款方案后线治疗方面，本次指南新增多个新型靶向方案，完善了罕见靶点的治疗规范：针对HER2阳性进展期患者，曲妥珠单抗治疗进展后，优先推荐ADC药物德曲妥珠单抗，其次推荐维迪西妥单抗，均列为1类推荐；针对FGFR2融合/扩增患者，新增推荐佩米替尼作为后线治疗选择；针对NTRK融合阳性患者，明确推荐拉罗替尼或恩曲替尼。此外，对于PD-1抑制剂治疗进展后，新增推荐PD-1/CTLA-4双特异性药物卡度尼利单抗作为后线选择，为经治患者提供了新的治疗方向。四、随访管理更新本次指南细化了根治性治疗后的随访方案：可切除患者根治性治疗后2年内每3~6个月随访1次，2~5年每6个月随访1次，5年后每年随访1次；新增推荐每6个月进行一次ctDNA检测，持续监测5年，ctDNA持续阳性提示复发风险高，可提前干预；同时明确要求放化疗后患者定期监测心肺功能和第二原发肿瘤，颈部胸部放疗后的患者每年进行一次甲状腺功能和胸部CT筛查，降低治疗相关远期并发症的影响。五、总结NCCN2025.V2版食管和食管胃交界部癌指南更加强调基于分子分型的精准分层治疗，将免疫治疗全面覆盖围手术期、一线、后线全治疗周期，同时新增了多个新