2025亚洲专家共识声明：慢性肾病继发性甲状旁腺功能亢进的热消融治疗解读

2025亚洲专家共识声明：慢性肾病继发性甲状旁腺功能亢进的热消融治疗解读慢性肾脏病（CKD）已成为全球范围内的重大公共卫生问题，我国CKD患病率约为10.8%，其中近300万患者进展至终末期肾病（ESRD）需接受维持性透析治疗。继发性甲状旁腺功能亢进（SHPT）是ESRD患者最常见的并发症之一，属于慢性肾脏病-矿物质和骨异常（CKD-MBD）的核心表现，长期未控制的SHPT会导致骨痛、骨折、心血管钙化、全因死亡率升高，严重影响患者生存质量与远期预后。传统SHPT的治疗方案包括活性维生素D及其类似物、拟钙剂等药物治疗，以及外科甲状旁腺全切除加自体移植术，然而仍有约10%~30%的患者会出现药物抵抗，部分高龄、合并严重心血管基础疾病的透析患者无法耐受外科手术。热消融技术凭借微创、可重复操作、对甲状旁腺功能保留度高等优势，近年来在SHPT治疗领域得到快速推广，基于此，2025年亚洲肾脏病学会、亚洲介入超声学会联合发布全球首个针对亚洲人群的《慢性肾病继发性甲状旁腺功能亢进热消融治疗亚洲专家共识》，对热消融治疗的适应证、操作规范、疗效评价等核心问题给出明确推荐，本文对该共识核心内容进行解读，为国内临床实践提供参考。一、共识出台的背景与临床意义既往SHPT热消融治疗的临床研究多来自单中心小样本数据，缺乏针对亚洲人群的大样本循证医学证据，且不同中心对适应证把握、操作流程、术后管理的标准差异较大，缺乏统一规范。亚洲是全球CKD患病率最高、维持性透析患者基数最大的区域，SHPT的疾病谱、患者基础身体条件与欧美人群存在一定差异：亚洲透析患者SHPT发病年龄更低、合并心脑血管疾病的比例更高，对微创治疗的需求更迫切。本次共识整合了亚洲12个国家和地区73家中心的10余年临床数据，涵盖超过12000例接受热消融治疗的SHPT患者，证据等级更高，更符合亚洲临床实际，填补了该领域的指南空白，对推动SHPT热消融治疗的规范化开展具有重要指导意义。二、热消融治疗适应证与禁忌证的更新要点本次共识对热消融治疗的适应证进行了分层推荐，具体分为强推荐适应证和条件推荐适应证：强推荐适应证：符合三点要求即为强推荐：①慢性肾病G3~G5期，合并SHPT，经规范药物治疗后全段甲状旁腺激素（iPTH）仍持续＞300pg/ml；②超声检查明确发现体积≥0.2cm³（或直径≥0.5cm）的功能性甲状旁腺结节；③无法耐受外科手术治疗或外科手术后复发/残留SHPT。这一推荐扩大了既往适应证的范围，此前多数临床实践仅推荐直径＞1cm的结节进行消融，本次共识基于大样本数据证实，直径0.5cm以上的功能性结节即可早期干预，可更早控制SHPT进展，减少远期并发症发生。条件推荐适应证：对iPTH持续在150~300pg/ml，但合并明显骨痛、皮肤瘙痒等临床症状，或存在进展性血管钙化的患者，若可定位到功能性甲状旁腺结节，可选择性进行热消融治疗；对接受肾移植术后出现持续性SHPT的患者，若符合上述条件也可考虑消融治疗。在禁忌证方面，共识明确了绝对禁忌证与相对禁忌证：绝对禁忌证：不可纠正的严重凝血功能障碍（INR＞2.5或血小板＜50×10⁹/L）、严重心肺功能不全无法耐受操作、高度怀疑甲状旁腺恶性病变、影像学无法定位靶结节。相对禁忌证：结节紧贴喉返神经走行区、结节紧贴食管/气管、异位甲状旁腺位置深在，可在术前进行风险评估后选择合适的消融方式（如液体隔离法）降低并发症风险，不属于绝对不能操作的情况。三、热消融操作规范的核心推荐共识明确推荐热消融治疗首选超声引导，相比CT引导，超声引导具有实时监测、无电离辐射、操作成本低的优势，能够清晰显示甲状旁腺结节与周围神经、血管的关系，适合临床常规开展。消融能量方式可选择微波消融、射频消融或激光消融，共识指出三种消融方式的疗效与安全性无显著差异，可根据操作者经验选择，其中微波消融因升温快、消融范围大，更适合体积＞1cm的甲状旁腺结节。对于紧邻重要结构的结节，共识推荐常规采用液体隔离技术，通过在甲状旁腺结节与喉返神经、颈动脉、气管等结构之间注入生理盐水，建立安全隔离带，可显著降低热损伤风险，将喉返神经损伤的发生率从3%以上降低至0.5%以下。对于多枚甲状旁腺结节的处理，共识推荐优先消融体积大、功能活性高的结节，若患者耐受良好可一次性消融所有靶结节，若患者基础条件差，可分次消融，避免过度刺激。消融范围推荐覆盖整个结节，超出结节边缘1~2mm，确保完全灭活功能性组织，减少复发风险。四、疗效与安全性的共识评价基于纳入的大样本数据，共识给出SHPT热消融的疗效数据：术后1年SHPT完全缓解率（iPTH降至150pg/ml以下）可达82.3%，部分缓解率为13.5%，总体有效率超过95%，疗效与外科手术相当，且创伤远低于外科手术。患者术后6小时即可下床活动，多数操作可在日间门诊完成，无需住院，特别适合维持性透析患者，不会中断常规透析治疗。安全性方面，热消融的总体并发症发生率为3.2%，其中严重并发症发生率仅为0.4%，远低于外科手术12%左右的并发症发生率。常见轻微并发症包括局部出血、疼痛、一过性低钙血症，经对症处理均可恢复；罕见严重并发症包括喉返神经永久性损伤、严重感染，发生率不足0.1%。共识明确指出，热消融对患者肾功能无明显影响，不会增加透析相关不良事件，长期随访5年的复发率约为4.2%，复发后可再次进行消融治疗，这也是热消融相对外科手术的独特优势。五、临床启示与未来探索方向本次亚洲共识的发布，为SHPT热消融治疗的临床应用提供了明确的规范，打破了此前热消融仅作为外科手术替代补充的定位，明确了热消融可作为药物抵抗SHPT的一线治疗选择之一，尤其适合亚洲透析患者的疾病特点。临床实践中，需要严格把握共识推荐的适应证，规范操作流程，术前精准定位靶结节，术中做好隔离防护，术后做好iPTH、血钙血磷的随访，进一步提高疗效降低并发症。共识也提出了未来需要进一步探索的方向：包括热消融