2025HFA-ESC临床共识声明：心力衰竭时多重用药的处理解读

2025HFA-ESC临床共识声明：心力衰竭时多重用药的处理解读2025年欧洲心脏病学会心力衰竭协会（HFA-ESC）发布全球首个专门针对心力衰竭（以下简称心衰）多重用药问题的临床共识声明，针对当前临床中心衰患者普遍存在的多重用药不规范问题，给出了清晰的分层评估与处理路径，对改善心衰患者用药安全性、预后以及指南依从性有着重要的指导意义，以下结合临床实践对该共识核心内容进行解读。一、共识出台背景：心衰多重用药的临床困境随着人口老龄化进程加快以及心衰诊疗水平提升，心衰患者合并多种慢性疾病的比例持续升高，数据显示，≥65岁的老年心衰患者中，约70%~80%同时存在5种及以上慢性疾病，超过60%的患者每日服用5种及以上药物，即临床定义的多重用药。多重用药一方面是控制共病、维持指南导向的心衰基石治疗的必然需求，另一方面也显著增加了药物不良相互作用、不良反应、用药依从性下降以及再住院风险。既往各国心衰指南多聚焦于心衰本身的药物治疗推荐，并未针对多重用药的评估与管理给出专门的规范化路径，临床实践中普遍存在两个极端误区：一是为了减少用药数量盲目停用心衰指南推荐的基石药物，影响心衰预后；二是对不恰当用药未及时甄别，导致不良反应加重心衰。本次2025HFA-ESC共识正是为解决这一临床空白出台。二、共识核心概念澄清：区分合理与不合理多重用药共识首先对心衰多重用药进行了概念分层，纠正了“多重用药均需减药”的错误认知：合理多重用药指患者同时使用的多种药物均存在明确适应证，包括心衰指南要求的四类基石治疗药物（血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂ARNI、β受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂MRA、钠葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂SGLT2i），以及控制合并疾病（高血压、糖尿病、房颤、慢性肾病等）的必需药物，这类多重用药应当优先维持，不建议盲目减停；不合理多重用药指存在无明确适应证、重复用药、存在明确严重药物相互作用，或药物使用获益远小于风险的情况，这类才是需要干预的对象。这一概念分层为后续临床处理明确了方向，避免了过度减药损害患者预后的问题。三、共识推荐的标准化多重用药评估流程共识提出了四步标准化评估法，可操作性极强，适合临床常规开展：第一步：全面梳理用药清单。要求临床医师必须询问并记录患者所有正在使用的药物，包括处方药物、非处方药物、营养保健品以及中草药，临床上很多不良相互作用来自于患者未主动告知的保健品和中草药，这一步是评估的基础。第二步：逐个评估药物适应证。对每一种药物逐一确认当前是否仍存在用药指征，对无指征用药、重复同类用药直接标记为需要停用。第三步：评估药物相互作用与不良反应。共识专门绘制了心衰常用药物与共病常用药物的相互作用风险表，将相互作用分为低危、中危、高危，针对高危相互作用要求必须调整用药方案。第四步：评估患者的耐受情况与治疗目标。针对晚期心衰、虚弱老年患者，需要结合患者的预期寿命、治疗目标调整用药强度，避免过度治疗。四、核心处理原则：优先保护心衰基石治疗共识最关键的推荐就是明确了多重用药处理中的优先级：无论患者合并多少种疾病、使用多少种药物，都应当优先保留并滴定心衰指南推荐的四类基石药物到目标剂量，不建议为了减少用药数量停用心衰基石药物。针对临床中常见的具体场景，共识也给出了明确推荐：1.合并骨关节疼痛的患者，优先避免使用非甾体类抗炎药（NSAIDs），推荐使用对乙酰氨基酚镇痛，因为NSAIDs会导致水钠潴留、加重肾功能损伤，增加心衰失代偿风险；2.合并高血压的患者，若已经使用了四类心衰基石药物，血压仍不达标，优先加用长效钙通道阻滞剂，不建议常规加用α受体阻滞剂等对心衰预后无获益的药物；3.合并房颤的患者，优先推荐新型口服抗凝药（NOAC），无论是否合并多重用药，NOAC的安全性优于华法林，药物相互作用风险更低；4.合并慢性肾功能不全的患者，需要根据肾功能调整基石药物剂量，但不建议完全停用，只要估算肾小球滤过率≥15ml/min/1.73m²，都可以保留合适剂量的基石药物。五、优化用药方案的实用策略共识也提出了多种优化用药方案的实用策略，在保证疗效的前提下减少用药负担：一是优先使用单片复方制剂，比如ARNI联合SGLT2i的单片复方制剂，将每日4~5片药物减少至1片，显著提高用药依从性；二是简化给药方案，尽量将给药频次调整为每日1次，避免每日多次给药，减少漏服概率；三是定期再评估，建议每3~6个月对患者的用药清单进行一次重新梳理，根据患者病情变化调整用药，及时停用不需要的药物。六、对我国临床实践的启示我国心衰患者同样面临老龄化、共病比例高、多重用药不规范的问题，该共识的标准化评估流程与处理原则，对我国临床有