病历书写质量检查标准

病历书写质量检查标准一、总体要求（一）标准制定。以国家卫生健康委员会颁布的《病历书写基本规范》为依据，结合医疗机构实际，制定本标准。各医疗机构必须严格执行，确保病历书写质量符合要求。（二）责任落实。医疗机构法定代表人为病历书写质量的第一责任人，分管领导为主要责任人，医务部门具体负责监督实施，临床科室主任直接负责本科室病历书写质量。（三）检查机制。建立常态化检查机制，每季度组织一次全面检查，每月抽查重点科室，对发现的问题及时整改，并纳入绩效考核。二、病历书写基本规范（一）及时性要求。门（急）诊病历应当于患者就诊时及时书写，住院病历应当于患者入院后24小时内完成。抢救记录应当随时书写，不得事后补记。（二）完整性要求。病历书写必须完整，不得缺项、漏项，各项记录必须真实、准确、客观。主诉、现病史、既往史、体格检查、病程记录等必须按照规范要求书写。（三）规范性要求。病历书写必须使用中文，文字工整，语言简练，表达准确。不得使用医学术语以外的代号、缩写，特殊情况下必须注明全称。病历书写必须使用钢笔或签字笔，不得使用圆珠笔、铅笔或电子设备直接打印后签名。（四）保密性要求。病历书写必须严格遵守患者隐私保护规定，不得随意泄露患者信息。复印或复制病历时，必须经患者或其授权代理人同意，并加盖医疗机构公章。三、门（急）诊病历书写规范（一）基本信息。包括患者姓名、性别、年龄、民族、出生地、籍贯、职业、住址、联系电话、入院日期、出院日期、病史陈述者等。（二）主诉。应当简明扼要地反映患者就诊的主要症状或体征，包括起病时间、主要症状的性质、程度和持续时间。（三）现病史。应当详细记录患者本次疾病的发生、发展、诊疗经过和目前状况，包括发病时间、地点、起病情况、主要症状、伴随症状、发病以来诊疗经过、目前病情等。（四）既往史。应当记录患者既往的疾病史、手术史、外伤史、输血史、过敏史等。（五）体格检查。应当按照规范要求进行系统检查，记录生命体征、一般情况、各系统检查结果。（六）辅助检查。应当记录实验室检查、影像学检查、心电图等辅助检查结果，并注明检查时间、地点和报告单号。（七）诊断。应当根据患者病情，提出初步诊断和鉴别诊断。（八）治疗。应当记录治疗措施、用药情况、医嘱等。四、住院病历书写规范（一）入院记录。包括患者一般情况、主诉、现病史、既往史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗等。（二）病程记录。应当每天进行，记录患者病情变化、诊疗经过、医嘱等。抢救记录应当随时书写，不得事后补记。（三）手术记录。应当详细记录手术时间、手术名称、手术方式、手术过程、术中情况、术后处理等。（四）会诊记录。应当记录会诊时间、会诊医生、会诊意见、执行情况等。（五）出院记录。包括患者出院情况、出院诊断、出院小结、医嘱等。五、病历书写质量检查标准（一）完整性检查。检查各项记录是否完整，不得缺项、漏项。重点检查主诉、现病史、既往史、体格检查、病程记录等是否完整。（二）规范性检查。检查病历书写是否符合规范要求，包括文字、语言、格式等。重点检查是否使用中文、是否使用钢笔或签字笔、是否使用医学术语等。（三）准确性检查。检查病历记录是否真实、准确、客观。重点检查诊断、治疗、用药等是否准确。（四）及时性检查。检查病历书写是否及时，不得事后补记。重点检查门（急）诊病历、住院病历、抢救记录等是否及时书写。（五）保密性检查。检查病历书写是否严格遵守患者隐私保护规定，不得随意泄露患者信息。六、病历书写质量持续改进（一）培训教育。定期组织医务人员进行病历书写规范培训，提高医务人员病历书写水平。（二）质量控制。建立病历质量控制小组，定期对病历书写质量进行检查，对发现的问题及时整改。（三）绩效考核。将病历书写质量纳入绩效考核，对病历书写质量好的医务人员给予奖励，对病历书写质量差的医务人员进行处罚。（四）信息化建设。加强病历信息化建设，规范电子