糖尿病下肢动脉病变-患者教育

关注您的双腿认识糖尿病下肢动脉病变(LEAD)基于《中国糖尿病防治指南(2024版)》第十四章您并不孤单糖尿病下肢动脉病变(LEAD)的流行现状知晓率仅16.6%-33.9%(50岁以上人群对LEAD职源率极低,远低冠心病和来中)大4530万中国LEAD患者借计人数漏诊率55.7%(超过半数患者被漏诊大21.2%大47.5%既往诊断率10.6%新诊断率11.8%(50岁以上T2DM患者中LEAD换病率糖尿尿足患者中LEAD占比(超过一半为新诊断)吸烟率26.6%,肥胖超重率58.1%,血糖血压血脂综合达标率仅8.1%什么是LEAD?糖尿病下肢动脉病变(LowerExtremityArterialDisease)主要死亡原因:心血管事件(占45%)主要病理:胶血维动脉粥样硬化与血栓形成腰血维糖尿病患者发生LEAD风险是非糖尿病者的2倍确诊1年后心血管事件发生率达21.1%常累及股深动脉及胫前动脉等中小动脉腱前动线只有10%-20%的患者有间歇性跛行表现为什么要筛查LEAD?早发现、早干预,是改善预后的关键筛查人群早期发现的意义40岁以上糖尿病患者--应常规进行LEAD筛查纠正不良生活方式,可预防LEAD发生伴有以下高危因素-每年至少筛查1次早期干预可延缓病情进展ABI越低,预后越差血脂异常吸烟高血压多支血管受累者预后比单支更差有足溃疡或坏的糖尿病患者,不论年龄,都应全面检查糖尿病病程5年以上合并心脑血管病变如何早期发现LEAD?筛查方法足部触诊--触诊病史采集--ABI/TBI检测-股动脉、腺动脉、了解行走距离变化、腿部疼痛症状一用多普勒设备测量踝脑指数和趾脑指数足背动脉搏动,评估足部皮肤颜色、温度改变ABI指标解读正常值:1.00-1.40临界值:0.91-0.99确诊LEAD:严重CLTI:<0.40≤0.90ABI/TBI检测无创、便捷,适合作为常规筛查工具LEAD的诊断依据符合以下任一条件,即可诊断静息ABI≤0.90,无论有无下肢不适症状运动平板试验后ABI下降15%-20%超声多普勒检查显示动脉狭窄或闭塞CT血管成像(CTA)或磁共振血管成像(MRA)显示病变数字减影血管造影(DSA)确诊1235同时需符合糖尿病诊断标准严重肢体缺血(CLTI)的诊断符合缺血性静息痛、不愈合性溃疡或坏,合并以下任一指标:静息AB|<0.40;踝动脉压<50mmHg;趾动脉压<30mmHg;经皮氧分压<30mmHgLEAD严重程度:Fontaine分期2314II期:无症状II期:三期:V期:间歇性跛行缺血性静息痛缺血性溃疡或坏疽Ila期:轻度跛行,可行走大多数LEAD患者处于此期仅ABI异常,无明显不适即使不走路也感觉疼痛夜间疼痛加剧,影响睡眠足部出现不愈合的溃疡足趾或足部发黑坏死走较长距离中重度跛行,行走距离明显受限行走时腿部酸痛休息后缓解I|b期:跛行:面临截肢风险随分期进展,截肢风险显著增加WIfl分类系统:三维评估截肢风险伤口(W)、缺血(1)、足感染(fl)综合评分W伤口|缺血fl足感染0分:无溃疡1分:小浅溃疡2分:较深溃疡伴骨/关节暴露3分:广泛深部溃疡或广泛坏疽0分:无感染1分:局部皮肤皮下感染2分:累及更深组织3分:全身炎症反应综合征0分(ABI、膝压、胶压/经皮氧分压评分)0分:无缺血1分:轻度缺血2分:中度缺血3分:重度缺血(SIRS)综合评分越高,截肢风险越大,需优先血管重建评估LEAD的三级预防策略防发生→缓进展→保肢体重建一级预防二级预防三级预防防止或延缓LEAD发生:纠正不良生活方式(戒烟、限酒、控制体重)严格控制血糖(HbA1c<8%)血压<140/90mmHg血脂LDL-C<1.8mmol/L降度50%(降幅≥50%)有适应证者给予抗血小板治疗缓解症状,延缓进展:在一级预防基础上;运动康复锻炼(首选治疗)抗血小板治疗(阿司匹林/氯格雷)ACEI、他汀类药物;;血管扩张药物;双通道抗栓(DPI)治疗血运重建,降低截肢:针对慢性严重肢体缺血(CLTI);血管腔内治疗(微创首选)外科搭桥手术;杂交手术;截肢手术(保守治疗无效时)多学科MDT协作治疗目标:降低心血管事件及死亡、预防溃疡和坏疽、改善生活质量药物治疗:改善症状,守护血管西洛他唑脂微球包裹前列地尔贝前列腺素钠盐酸沙格雷酯阿司匹林氯吡格雷双通道抗栓(DPI)西洛他唑改善间歇性跛行阿司匹林75-160mg/d,一线推荐氯吡格雷75mg/d,优于阿司匹林双通道抗栓(DPI):阿司匹林+利伐沙班2.5mgbid脂微球包裹前列地尔改善微循环贝前列腺素钠扩张血管盐酸沙格雷酯改善溃疡较单用阿司匹林:MACE风险降低26%,MALE风险降低45%所有确诊LEAD患者(包括无症状)都应接受抗血小板治疗ACEI类药物:心内科常用,ACEI对LEAD患者有额外心血管保护作用运动康复:改善步行功能的有效方法运动康复是改善间歇性跛行的首选非药物治疗暖动方案可显著增加无痛性行走距离改善下肢运动功能不增加心血管不良事件运动方式:平板运动或走步训练运动强度:达到引发间歇性跛行后休息运动时间:每次30-45分钟运动频率:每周至少3次持续周期:3-6个月结构化教育可进一步改善下肢运动功能心理干预可改善步行行为,增加无痛性行走距离运动前请咨询医生,ABI严重降低者需在医生指导下进行注意事项认识严重肢体缺血(CLTI)静息痛·溃疡不愈·坏疽--出现任一症状,请立即就医CLTI的三大表现2缺血性溃疡缺血性静息痛足部坏疽不走路也痛夜间疼痛加剧,影响睡眠足部出现不愈合的伤口足趾或足部发黑、干枯溃疡边缘发黑换药2周以上无好转可伴疼痛或无痛往往合并感染足部抬高时加重CLTI的紧急处理所有糖尿病足溃疡怀疑CLTI存在时,应尽早完成血管评估尽快完成血管重建手术,可显著减少大截肢发生血管重建术后3年累积截肢或死亡率高达48.8%当出现不能耐受的疼痛、肢体坏死或感染播散时,应考虑截肢手术血管重建治疗:CLTI患者的重要选择血管腔内治疗(首选推荐)外科搭桥手术杂交手术微创、高效动脉内膜剥脱术结合腔内和外科技术可同时治疗多平面病变适合复杂病变人造血管旁路术可重复性强自体大隐静脉旁路术适合长段闭塞病变药物涂层球囊可提高通畅率药物洗脱支架远期效果更优CLTI抗栓方案血管重建目标低出血风险:低分子肝素+阿司匹林或:阿司匹林+利伐沙班2.5mgbid优先目标:恢复至少一条足动脉的血流生活方式管理:守护双腿的每一天控血压一目标<140/90mmHg注意直立性低血压风险戒烟一吸烟直接加重下肢缺血,请尽早寻求戒烟支持一最重要:控血糖--HbA1c目标<8%,根据低血糖风险个体化调整调血脂-LDL-C目标<1.8mmol/L能耐受高强度他汀者目标<1.4mmol/L控制体重--BMI<24,肥胖超重率58.1%,减重可改善预后限酒护足--男性饮酒25g/d,女性<15g/d;每日检查足部,穿合适鞋袜综合达标率仅8.1%一血糖、血压、血脂同时达标仍需努力自我监测:这些信号,提示您立即就医出现以下任一情况,请不要拖延,及时就诊21跛行加重静息痛行走距离明显缩短,原可行500米现在仅200米即需停下,跛行距离缩短超过50%不走路也感觉腿部或足部疼痛,尤其夜间疼痛加剧,影响睡眠3足部溃疡足部变色足部出现破渍、发黑、渗液,2周内无好转趋势足部皮肤颜色变暗(发紫、发黑)或变凉,温度明显低于对侧ABI检测ABI检测是早期发现LEAD的重要工具建议40岁以上糖友每年至少检测1次能耐受高强度他汀无论是否加依折麦布,目标<1.4mmol/L随访与复查:构建长期管理闭环随访周期与检查项目每3-6个月:复查血糖、血压、血脂每6-12个月:复查ABI,评估下肢血流变化每年:全面足部检查,评估溃疡或截肢风险有症状变化:随时就诊,不要等到复诊时间多学科协作(MDT)模式足病师/伤口门诊内分泌科--血糖管理、整体随访血管外科-血管外科一血管评估与血运重建心血管内科-心血管风险管理足部护理与与溃疡处理血管评估坚持综合管理,可显著降低截肢和心血管事件风险就诊准备:让您的就诊更高效提前准备好以下信息,帮助医生全面评估症状记录足部变化检查结果病史信息用药清单记录跛行距离变化、静息痛出现时间和列出所有正在使用的药物(包括非处方药和保健品)记录是否有溃疡、大小、位置、颜色变化整理好近期ABI检测报告糖尿病病程、是否吸烟、是是否合并高血压/高血脂/心脑血管病部位温馨提示提前预约血管外科或内分泌科有足部问题时请穿拖鞋就诊,如行动不便,请家属陪同方便医生检查核心要点回顾LEAD防治的关键知识,一张图全掌握认识LEAD早期筛查下肢动脉狭窄/闭塞,糖尿病风