心搏骤停的药物治疗心肺复苏中药物给药的个体化策略总结2026

心搏骤停的药物治疗心肺复苏中药物给药的个体化策略总结2026核心要点国家复苏指南中提出的算法化给药策略虽能有效规范心搏骤停的救治流程，但基于患者生理状态的个体化给药策略或能为部分患者带来获益。心肺复苏的生理监测优化通常聚焦于调整胸外按压操作，以实现呼气末二氧化碳和舒张压的目标值；而根据患者独特的生理状态，谨慎选择并滴定药物剂量，也可能在挽救心搏骤停患者中发挥重要作用。由于心搏骤停期间药物管理的指南依据均来自广谱研究人群的数据，其对个体患者的个体化给药指导作用有限。亟需针对各类心搏骤停患者开展高质量的介入性临床试验，包括针对可能从研究药物中获益的特定生理状态患者的靶向研究。引言自1974年首部心肺复苏（CPR）和急诊心脏护理（ECC）标准发布以来，药物给药始终是心搏骤停治疗的核心环节。事实上，最初指南中列出的多种“核心药物”至今仍在现代复苏中使用，包括碳酸氢钠、肾上腺素、阿托品、利多卡因、吗啡（用于心肌梗死）、钙制剂和氧气。美国心脏协会（AHA）分别在高级心脏生命支持（ACLS）和儿科高级生命支持（PALS）指南中，为成人和儿童提供了最新的循证药物给药指导。尽管这些指南中的算法化给药策略能有效规范医疗急症的救治流程，但复苏领域的学者也认识到，基于生理状态的个体化复苏策略具有显著优势。为此，AHA提倡通过生理监测优化心肺复苏操作，该监测通常聚焦于调整胸外按压方式，以达成呼气末二氧化碳和舒张压（DBP）的目标值。而根据患者独特的生理状态，谨慎选择并滴定药物剂量，也可能在挽救心搏骤停患者的过程中发挥重要作用。本文阐述了心搏骤停救治中常用药物的应用历史和生理作用机制，包括肾上腺素、血管加压素、碳酸氢钠、钙制剂、利多卡因和胺碘酮；同时概述了AHA当前的相关推荐意见及佐证证据，并探讨了心肺复苏中个体化药物给药策略的研究方向。讨论肾上腺素1903年，乔治·克里尔首次报道将肾上腺素用于心搏骤停的治疗，他向《纽约时报》透露，自己通过注射肾上腺素，让一只被断头的狗维持生命长达10个半小时。1906年，克里尔和多利发表了这些实验的完整报告，结果显示，在复苏操作中加入肾上腺素，能显著提高窒息犬的自主循环恢复（ROSC）率，远高于未使用肾上腺素的对照组。半个多世纪后，雷丁和皮尔森的实验进一步证实，肾上腺素对窒息和电诱导心室颤动（VF）的犬均有复苏效果。即便在这些早期研究中，研究者也强调了胸外按压对药物循环的重要性，以及肾上腺素给药的及时性——彼时，心内注射是最快速的给药方式。从生理机制来看，肾上腺素是非选择性α和β肾上腺素能受体激动剂，而在心肺复苏中，其主要作用机制被认为是通过激动α1受体引发外周血管收缩。通过升高外周血管阻力，肾上腺素能增加静脉回心血量和舒张压，进而提升冠状动脉灌注压（CoPP），增加心肌的氧供。对于发生非无脉性心动过缓并需要心肺复苏的儿童，β受体激动带来的正性频率作用也可能起到一定辅助效果。尽管在人类心搏骤停治疗中，肾上腺素的早期应用仅有轶事证据支撑，但它仍是1974年首部急诊心脏护理指南中唯一推荐的血管加压药。该指南推荐每5分钟给予0.5mg肾上腺素，这一剂量与雷丁和皮尔森在犬类实验中使用的总剂量一致。考虑到实验用犬的体重约为10千克，换算为人体重基础剂量后，剂量降低了近7至10倍。自此，肾上腺素成为复苏救治的核心药物，也是AHA在ACLS和PALS指南中唯一统一推荐用于心搏骤停的药物。尽管肾上腺素长期作为心肺复苏的主要药物干预手段，但其在心脏骤停中的应用仍存争议。肾上腺素的潜在不良影响包括增加心肌氧耗、诱发心律失常，以及降低肺血流量和脑血流量。此前，一直没有随机对照试验（RCT）对比肾上腺素与安慰剂在心肺复苏中的疗效，这也导致其在人类心搏骤停中的有效性始终存在争议。2018年，珀金斯等人发表了一项大型随机双盲临床试验，纳入8014例院外心搏骤停（OHCA）成人患者，对比了每3~5分钟给予1mg肾上腺素与安慰剂在院前复苏中的疗效。研究结果显示，使用肾上腺素能显著提高患者的入院存活率、30天存活率和出院存活率，但未能显著提高患者出院时的神经功能良好率（该研究并非为这一终点指标设计）。后续一项纳入该试验的荟萃分析发现，肾上腺素能提高成人院外心搏骤停患者的自主循环恢复率、出院存活率和3个月存活率。这些数据最终促使AHA将成人心搏骤停中肾上腺素给药的推荐等级从2b类提升至1类。目前，针对成人和儿科院内心搏骤停（IHCA），尚未开展类似的随机对照试验，但观察性数据显示，在复苏早期给予肾上腺素能改善患者预后。当前的ACLS和PALS指南均采用算法化给药策略，推荐心肺复苏中肾上腺素的标准剂量为：成人1mg/次，儿童0.01mg/kg/次，给药间隔均为3~5分钟。然而，根据患者的个体生理状态，合理滴定血管加压药的给药方案，是一个极具研究价值的方向。例如，近期针对儿科院内心搏骤停的研究数据显示，仅有约半数患者对初始剂量的肾上腺素产生有效应答（定义为舒张压升高≥5mmHg）。摩根等人的这项研究发现，肾上腺素引发的舒张压应答越显著，患者的自主循环恢复率、出院存活率和神经功能良好的出院存活率校正风险越高。这也引发了一个问题：无论是对肾上腺素有应答还是无应答的患者，调整血管加压药的给药方案是否能进一步提升舒张压和冠状动脉灌注压，最终改善患者预后？尽管AHA推荐将舒张压作为心肺复苏质量的监测指标，但目前尚无足够证据支持对血管加压药的管理方案进行调整。其中，肾上腺素的剂量调整是亟需进一步研究的方向之一。部分研究对比了大剂量肾上腺素（0.2mg/kg）与1mg标准剂量的疗效，发现大剂量能更显著地提升冠状动脉灌注压，但针对成人和儿童的多项随机对照试验显示，不同的“大剂量”方案均未带来生存获益。不过，这些试验均未监测患者对肾上腺素的生理应答，因此，肾上腺素无应答的亚组患者是否能从大剂量给药中获益，仍有待探究。血管加压药管理中另一个值得深入研究的方面是肾上腺素的给药频率。例如，若患者对初始剂量的肾上腺素产生显著的舒张压应答，但该应答迅速消退，或许可考虑提高给药频率。反之，若患者在心肺复苏中已达到舒张压目标值，持续高频次给予肾上腺素可能会带来更多不良影响，却无法显著提升冠状动脉灌注压。这一点对接受体外心肺复苏的患者尤为重要，因为在长时间的复苏中反复给予肾上腺素，可能导致过度血管收缩，进而使患者在血管穿刺置管后难以实现有效的辅助循环。最后，根据患者的生理状态选择血管加压药，也是一个研究热点。肾上腺素受体表达的基因变异及其他因素，可能是导致患者对肾上腺素应答存在个体差异的重要原因，因此，针对其他作用机制的药物（如血管加压素），可能对特定人群有益。这类人群包括对初始肾上腺素给药应答不佳的患者，或合并特定基础心律失常的患者（如儿茶酚胺敏感性多形性室性心动过速，肾上腺素可能会加重该心律失常）。尽管肾上腺素仍是心搏骤停治疗的核心药物，但关于如何优化该药物及其他血管加压药的个体化给药方案、以匹配患者的生理状态，仍有诸多问题亟待研究。患者对肾上腺素的应答差异，凸显了开展严谨研究的必要性——探究基于生理状态调整肾上腺素剂量和给药频率的策略，以及新型血管活性药物的应用价值。血管加压素血管加压素是一种激素，其作用机制具有剂量依赖性。人们熟知的是，它能作用于肾远曲小管和集合管的V2受体，发挥抗利尿作用，常用于尿崩症的治疗。而在高剂量下，血管加压素主要通过作用于血管平滑肌的V1受体，发挥非肾上腺素能的血管收缩作用。在心肺复苏中，这种血管收缩作用能升高主动脉舒张压，进而提高冠状动脉灌注压，最终促进患者自主循环恢复。此外，血管加压素能升高平均动脉压，增加脑灌注，从而提高患者获得良好神经预后的可能性。上世纪90年代的转化动物实验证实，心肺复苏中静脉给予血管加压素，能提升冠状动脉灌注压和自主循环恢复率。随后一项小型随机对照试验显示，与肾上腺素相比，使用血管加压素的院外心搏骤停成人患者入院存活率更高。基于此研究，2000年AHA指南首次将血管加压素列为肾上腺素的替代药物。2005年，AHA在儿科和新生儿复苏指南更新中，提出血管加压素可作为心肺复苏中潜在的血管收缩药，但因缺乏儿科特异性数据，未给出明确的推荐或反对意见。此后，多项对比血管加压素与肾上腺素的随机对照试验均显示，二者疗效相当，尚未证实血管加压素的疗效优于肾上腺素，且这些研究大多聚焦于院外心搏骤停的成人患者。针对成人院内心搏骤停的一项单中心双盲随机对照试验显示，血管加压素、类固醇联合肾上腺素（VSE）的治疗方案，相比单用肾上腺素，能显著提高患者的自主循环恢复率和出院存活率。该研究团队随后开展了多中心随机对照试验，采用相同的治疗方案，结果再次证实，VSE组患者的自主循环恢复率更高，且能获得神经功能良好的出院存活率。另一项近期开展的更大规模多中心试验纳入512例患者，同样发现VSE方案能提高自主循环恢复率，但两组患者的30天存活率和神经功能良好率无显著差异。总体而言，这些积极的研究结果表明，亟需进一步研究以验证并优化成人院内心搏骤停的VSE治疗方案，并探索其在儿科患者中的应用价值。血管加压素用于儿科患者的相关数据仍以观察性研究为主。一项小型儿科院内心搏骤停介入试验显示，肾上腺素联合血管加压素的疗效并不优于肾上腺素联合安慰剂。与之相反，一项纳入10例患者的非随机前瞻性试点试验，以历史匹配患者为对照，发现对于初始肾上腺素给药后未恢复自主循环的儿童，使用血管加压素“挽救剂量”替代重复给予肾上腺素，能提高患者的24小时存活率。2015年，AHA最终将血管加压素从成人心搏骤停的算法化治疗中移除，主要原因是为了简化治疗流程，且尚无证据表明血管加压素能改善患者预后。因此，肾上腺素仍是心搏骤停中唯一推荐使用的血管加压药，尽管也未证实肾上腺素的疗效优于血管加压素。尽管指南中移除了血管加压素，但大型全国性注册研究显示，仍有小部分院内心搏骤停患者使用了该药物，这表明部分临床医生仍认为其在特定心搏骤停病例中具有应用价值。从生理机制和现有研究数据来看，特定患者人群可能从心搏骤停的血管加压素治疗中获益。随着复苏策略向基于生理状态的个体化方向发展，血管加压素的临床价值或将更加明确。血管加压素作用于血管平滑肌的V1受体，可引发全身血管收缩；而其作用于肺血管的V1受体时，会刺激一氧化氮释放，进而导致肺血管舒张。这种双重作用可能对合并肺动脉高压的心肺复苏患者有益——与普通人群相比，这类患者在当前的院内心搏骤停治疗方案下，自主循环恢复率更低。此外，与肾上腺素不同，血管加压素不会引起脑血管收缩（因脑血管无V1受体），因此可能减少神经系统损伤。许多危重症患者在发生心搏骤停前，已通过血管活性药物输注接受儿茶酚胺类药物治疗，这类患者可能从非肾上腺素能受体依赖的升主动脉舒张压药物中获益，这对于心搏骤停前合并儿茶酚胺抵抗性血管舒张性休克的患者尤为重要。如前文所述，摩根等人的研究证实，部分儿童对肾上腺素给药后的舒张压应答微弱甚至无应答，且这类无应答患者的预后显著差于有有效应答的儿童。转化动物实验也证实，部分动物对肾上腺素剂量存在无应答现象。对于心搏骤停时行有创动脉血压监测、且初始肾上腺素给药后舒张压未达有效应答的患者，个体化复苏策略可尝试给予血管加压素进行“挽救治疗”。此外，对于合并肺动脉高压或心搏骤停前接受肾上腺素输注的患者，早期使用血管加压素也是个体化给药的潜在方向。未来的研究应聚焦于明确心搏骤停中患者对血管加压素的生理应答，并评估其在生理导向复苏策略中的应用效果。大型动物实验数据显示，在心脏骤停模型中，对肾上腺素应答不佳的动物，使用血管加压素能显著提升冠状动脉灌注压。设计良好的大型多中心观察性研究，可进一步探究已接受至少1剂肾上腺素的患者对血管加压素的生理应答，为开展更具说服力的随机对照试验提供依据。碳酸氢钠酸中毒是心搏骤停中常见的病理生理改变，其既可能是心搏骤停的诱因，也可能是无论何种病因引发的心搏骤停后，机体处于无血流/低血流循环状态的结果。心搏骤停时，机体因缺氧和缺血被迫依赖葡萄糖无氧代谢，产生乳酸代谢产物；而无血流/低血流状态下，肝脏和肾脏无法清除过量乳酸，进一步加重酸中毒。酸中毒会降低儿茶酚胺的疗效、抑制心肌收缩力、损害免疫功能，还会引发动脉血管舒张和不可逆的神经系统损伤。基于这些生理机制，理论上使用碳酸氢钠等缓冲液纠正心搏骤停期间的酸中毒，能减轻上述不良影响，改善患者预后。基于这一理论，早期动物实验显示，在电诱导心室颤动的犬和高钾血症致心搏骤停的猪模型中，复苏方案中加入碳酸氢钠能提高自主循环恢复率。心搏骤停期间给予碳酸氢钠，还能改善猪心脏骤停模型的脑再灌注，减轻大鼠复苏成功后的心肌功能障碍。然而，另一部分动物实验却未发现心搏骤停期间使用碳酸氢钠的获益，甚至有研究发现其会降低自主循环恢复率。还有研究证实，心搏骤停中使用碳酸氢钠存在潜在风险，包括导致细胞内酸中毒、代谢性碱中毒（进而损害组织氧供）、高渗状态，以及钾或钙水平的急性改变（进而抑制心脏功能）。在人类研究中，上世纪90年代有两项大型随机对照试验探究了碳酸氢钠在院外心搏骤停成人患者中的应用，总体结果显示其疗效不明确，仅有其中一项研究的亚组分析发现，对于院前心搏骤停持续超过15分钟的患者，使用碳酸氢钠能带来显著的生存获益。2018年的一项小型试验虽未足够把握度检测患者预后的差异，但证实碳酸氢钠能改善代谢性酸中毒。目前，尚未针对儿童或成人院内心搏骤停开展碳酸氢钠的随机对照试验。针对儿科和成人的观察性研究结果不一，但多数研究显示，心搏骤停期间使用碳酸氢钠与不良预后相关。不过，这些研究均存在指征偏倚和复苏时间偏倚（例如，碳酸氢钠常作为长时间心肺复苏后的“最后尝试”）。基于上述数据，AHA指南推荐，成人和儿童心搏骤停中均不常规使用碳酸氢钠，仅在特殊情况下考虑。遗憾的是，现有数据难以明确哪些亚组患者能从心搏骤停期间的碳酸氢钠治疗中获益。例如，临床前实验采用了不同的心脏骤停诱导模型和复苏方案，难以转化为临床实践；而人类临床试验仅针对院外心搏骤停的成人患者，且规模最大的试验仅纳入电除颤无效的可电击心律患者，因此无法推广至所有心搏骤停患者。尽管观察性研究试图探究儿童和成人院内心搏骤停等其他人群，但这类研究存在严重的偏倚风险，碳酸氢钠对这些人群是有益还是有害，仍无定论。即便是AHA指南中明确的适用场景——高钾血症和钠通道阻滞剂中毒，也缺乏足够的证据支持；且由于该推荐治疗的临床equipoise缺失，以及高钾血症或钠通道阻滞剂中毒致心搏骤停的病例相对罕见，难以开展新的临床研究。值得注意的是，近期一项动物试验显示，碳酸氢钠能提高高钾血症致心搏骤停猪模型的自主循环恢复率。鉴于上述模糊的研究数据，心搏骤停期间使用碳酸氢钠仍是复苏领域最具长期争议的问题之一。事实上，尽管AHA的推荐意见相对保守，但约半数的儿科和成人院内心搏骤停患者均使用了碳酸氢钠，远高于仅高钾血症或钠通道阻滞剂中毒致心搏骤停的预期使用率。近期一项调查显示，许多临床医生认为，对于心搏骤停前合并酸中毒、肺动脉高压危象或休克，以及心搏骤停持续时间较长的患者，可考虑使用碳酸氢钠。尽管目前尚无数据支持在这些情况下使用缓冲治疗，但碳酸氢钠在这些特殊生理状态下的理论获益颇具吸引力，亟需进一步研究。总体而言，心搏骤停期间使用碳酸氢钠的证据仍不充分，专家对该操作的理论风险和获益仍存争议。缺乏可靠的直接证据、潜在的生理获益前景，以及临床中持续的高频次使用，均表明亟需开展严谨的临床试验，明确哪些人群（若存在）能从该干预中获益，并厘清其在心脏骤停治疗中的定位。基于患者个体特征和特定基础疾病的个体化临床试验，最有可能明确碳酸氢钠在心肺复苏中的最佳使用方案。钙制剂1951年，凯和布莱洛克首次报道了钙制剂在人类心搏骤停中的应用，他们记录了4例心脏手术中发生儿科心搏骤停的病例，通过心内注射氯化钙联合其他复苏措施，成功使患者恢复自主循环。由于钙在心肌细胞的兴奋-收缩耦联中发挥关键作用，研究者认为钙制剂能改善心肌收缩力，提高除颤成功率。基于这些理论获益，1974年首部急诊心脏护理指南推荐心搏骤停中常规使用钙制剂，认为其能延长心脏收缩期，增加心室兴奋性。然而，心搏骤停期间使用钙制剂也可能产生不良影响：心搏骤停引发的心肌细胞损伤会导致细胞内钙水平显著升高，而外源性钙制剂的使用会进一步加重这一现象，加剧细胞损伤和线粒体功能障碍；此外，钙超载还可能导致心肌过度收缩和心肌顿抑，增加恶性心律失常的发生风险；过量的钙还会诱发氧化应激，加重缺血-再灌注损伤，进一步损害心肌恢复。基于这些担忧，部分学者甚至提倡在心搏骤停中使用钙通道阻滞剂。徐等人近期开展的一项荟萃分析，纳入了3项对比钙制剂与安慰剂在心搏骤停中疗效的随机对照试验，这些试验均以院外心搏骤停的成人为研究对象。其中两项试验由施蒂文等人在1982~1983年开展，分别对比了钙制剂与安慰剂在心脏停搏和无脉性电活动中的疗效，结果均显示钙制剂能提高患者的入院存活率，但差异无统计学意义（分别为7.7%vs2.9%，P=0.37；16.7%vs4.8%，P=0.07）。值得注意的是，这两项试验共纳入165例患者，仅有1例患者存活出院。其中一项试验的亚组分析显示，对于心电图提示QRS波增宽或缺血改变的患者，钙制剂能显著提高入院存活率（20.5%vs3.2%，P<0.028）。由于缺乏明确的生存获益，1992年AHA移除了心搏骤停中常规使用钙制剂的推荐，仅在高钾血症、低钙血症和钙通道阻滞剂中毒时考虑使用。近期，丹麦的瓦伦丁等人开展了一项里程碑式的随机对照试验，对比了钙制剂与安慰剂在院外心搏骤停成人患者中的应用，该试验因预设的中期分析发现钙制剂存在潜在伤害而提前终止，共纳入383例患者。结果显示，钙制剂组患者的持续自主循环恢复率为19%，显著低于安慰剂组的27%（风险比：0.72，95%置信区间：0.49~1.03，P=0.09）；此外，随访30天时，钙制剂组仅有10例患者（5.2%）存活，安慰剂组则有18例（9.1%）（风险比：0.57，95%置信区间：0.27~1.18，P=0.17）。尽管这些试验具有重要的参考价值，但均仅针对院外心搏骤停的成人患者，无法为成人院内心搏骤停和各类场景下的儿科心搏骤停提供直接证据。此外，瓦伦丁试验中，患者从心搏骤停到接受干预的中位时间为18分钟（四分位距：14~23分钟），因此该研究结果可能无法推广至心肺复苏早期的钙制剂使用。徐等人的荟萃分析还纳入了针对成人院内心搏骤停的观察性研究，结果不一；而针对儿科院内心搏骤停的观察性研究则一致显示，使用钙制剂与不良预后相关。但与碳酸氢钠类似，这些研究中钙制剂与不良预后的关联均受指征偏倚和复苏时间偏倚的影响——钙制剂常作为复苏后期的最后手段使用，而此时患者的预后本就较差。当前AHA针对成人和儿童的指南均推荐，心搏骤停中不常规使用钙制剂。但在某些特殊情况下，心搏骤停期间使用钙制剂可能带来获益，针对这些情况的个体化给药策略仍需进一步研究。例如，指南推荐高钾血症致心搏骤停时使用钙制剂，以稳定心肌细胞膜，而近期研究提出其可能通过钙依赖性传导恢复发挥作用。尽管该机制具有生理合理性，但钙制剂在高钾血症致心搏骤停中的获益证据仍不充分。一项纳入1项成人和1项儿科观察性研究的荟萃分析得出结论，尚无证据支持钙制剂在急性高钾血症中的临床疗效；近期的动物实验也显示，钙制剂对高钾血症致心搏骤停的猪模型无复苏获益。AHA指南推荐的钙制剂其他适用场景还包括高镁血症（2b类，临床专家意见）、β受体阻滞剂过量合并难治性休克（2b类，有限数据）和钙通道阻滞剂过量（2a类，有限数据），但这些推荐均缺乏充足的证据支持。鉴于瓦伦丁试验中发现的钙制剂潜在伤害信号，未来对心搏骤停中钙制剂的研究，应谨慎选择研究人群，靶向可能从钙制剂中获益的生理状态。利多卡因与胺碘酮利多卡因于上世纪40年代首次作为麻醉药使用，50年代被用于抗心律失常治疗，属于Vaughan-WilliamsⅠb类抗心律失常药，能阻断电压和pH依赖性钠通道。在普鲁卡因的动物实验未能成功恢复室颤犬的有效灌注心律后，利多卡因首次被用于可电击性心搏骤停的动物模型研究。1956年，卡登和斯坦豪斯发表了一系列实验结果，显示在冠状动脉闭塞致室颤的犬模型中，仅使用利多卡因联合心肺复苏（无需电除颤），即可将室颤转为规整的心律。此后，自1974年首部急诊心脏护理指南发布以来，利多卡因一直被推荐用于心室颤动和室性心动过速的治疗，尽管该推荐在人类中的证据有限，却持续了数十年。胺碘酮于上世纪70年代首次作为抗心律失常药问世，静脉用胺碘酮于1995年获批临床应用，属于Vaughan-WilliamsⅢ类抗心律失常药，通过抑制外向钾通道延长动作电位时程，同时还具有Ⅰ类抗心律失常作用（抑制钠通道）和一定的Ⅱ类抗心律失常作用（β受体阻滞）。胺碘酮最初用于室性心律失常的控制和预防，以及心源性猝死的防治。《心律失常抑制试验》显示，使用Ⅰ类抗心律失常药（恩卡尼或氟卡尼）预防心肌梗死后室性心律失常，会增加患者的心律失常相关死亡率，此后胺碘酮的临床应用显著增加。随着静脉用胺碘酮的问世，多项多中心研究探究了其在复发性室性心动过速或心室颤动中的疗效，均证实胺碘酮在治疗危及生命的室性心律失常中安全有效。1999年，库登丘克等人开展了一项随机双盲安慰剂对照试验，纳入院外心搏骤停并合并电除颤无效的室颤/无脉性室速成人患者，结果显示，使用胺碘酮的患者入院存活率显著高于安慰剂组（44%vs34%，P=0.03）。该研究的预设样本量为500例，专为检测入院存活率的差异设计；尽管并非为检测出院存活率设计，未具备足够的把握度，但两组患者的实际出院存活率基本一致（13.4%vs13.2%）。由于这是当时支持抗心律失常药使用的最高质量证据，2000年AHA指南将胺碘酮纳入成人和儿科复苏的潜在一线用药。此后一项针对院外心搏骤停并合并电除颤无效室颤成人患者的随机对照试验中，多里安等人发现，使用胺碘酮的患者入院存活率显著高于利多卡因组（22.8%vs12.0%，比值比：2.17，95%置信区间：1.21~3.83）。同样，该研究也未具备检测出院存活率的把握度，两组患者的出院存活率分别为5%和3.8%。值得注意的是，库登丘克和多里安的两项试验均因使用聚山梨酯80引发争议——聚山梨酯80是胺碘酮的常规稀释剂，为实现盲法，该试剂也被加入对照组（库登丘克试验的安慰剂组、多里安试验的利多卡因组）。研究证实，聚山梨酯80会引发低血压和心动过缓，因此有学者认为，该试剂可能对对照组造成了伤害，从而使胺碘酮的疗效被虚假高估。鉴于这两项试验的局限性，库登丘克等人开展了大型多中心双盲的ALPS研究（胺碘酮、利多卡因与安慰剂治疗电击无效性室颤/无脉性室速）。该研究不仅扩大了样本量，以实现对出院存活率的检测，还通过开展广泛的培训和配备骨内穿刺设备，力求让抗心律失常药的给药更及时——这一点至关重要，因为前述两项试验中，患者从发病到接受药物干预的中位时间分别为21分钟和24分钟。尽管采取了这些措施，ALPS研究中患者从急救电话拨打到药物给药的中位时间仍超过19分钟。该研究纳入3026例院外心搏骤停并合并电除颤无效室颤/无脉性室速的成人患者，结果显示，胺碘酮组、利多卡因组和安慰剂组的出院存活率无显著差异（分别为24.4%、23.7%和21.0%）。有趣的是，在目击性心搏骤停的亚组患者中，胺碘酮和利多卡因的存活率均高于安慰剂（分别为27.7%、27.8%和22.7%）。此外，该研究的原作者团队对整体结果进行的事后贝叶斯分析显示，与安慰剂相比，胺碘酮的生存概率为83%（强先验）至95%（强先验），利多卡因的生存概率为78%（强先验）至90%（强先验）。值得注意的是，尽管该试验在两组中均剔除了聚山梨酯80，但美国临床使用的胺碘酮制剂仍普遍含有该成分，因此在真实世界中，胺碘酮与利多卡因的疗效对比可能与该试验结果存在差异。重要的是，上述试验均仅针对院外心搏骤停的成人患者。针对成人院内心搏骤停的一项大型观察性研究，采用AHA的GWTG-R注册研究数据，结果显示，对于室颤/无脉性室速致院内心搏骤停的患者，使用利多卡因相比胺碘酮，能显著提高自主循环恢复率、24小时存活率、出院存活率和神经功能良好率。在儿科患者中，对比胺碘酮与利多卡因治疗室颤/无脉性室速的研究数据，仅来自AHAGWTG-R注册研究参与中心的两项院内心搏骤停回顾性观察性研究。2014年，巴尔德斯等人的研究显示，与使用胺碘酮或未使用抗心律失常药相比，使用利多卡因能提高患者的自主循环恢复率和24小时存活率，但未能提高出院存活率。2020年，霍姆伯格等人在GWTG-R数据库的后续队列中，再次对比了利多卡因与胺碘酮的疗效，该研究采用倾向评分匹配法校正潜在混杂因素，结果显示，两组患者的自主循环恢复率、24小时存活率和出院存活率均无显著差异。研究结论认为，胺碘酮与利多卡因的疗效相当，但该研究未纳入未使用任何抗心律失常药的患者，且未考虑药物的给药时间。当前的ACLS和PALS指南均推荐，对于电除颤无效的室颤/无脉性室速，可考虑使用胺碘酮或利多卡因。由于现有证据未证实其中一种药物的疗效优于另一种，临床中选择何种药物往往取决于医生的个人偏好和使用经验。然而，两种药物的作用机制不同，在特定患者中具有各自的理论获益，这一点亟需进一步的临床研究验证。例如，若心律失常由QTc间期延长（先天性或获得性）引发，利多卡因可能更有效，因为胺碘酮会进一步延长心肌复极时间（即QTc间期）；反之，若心搏骤停由室上性心律失常进展而来，胺碘酮可能优于利多卡因，因为利多卡因对室上性心肌组织的作用微弱。在不同临床场景中，还可考虑两种药物的半衰期差异：利多卡因的半衰期显著短于胺碘酮，因此起效更快，而胺碘酮的长半衰期则能提供更持久的抗心律失常作用。最后，胺碘酮在儿童中可能引发严重的心血管不良事件，尤其是对3月龄以下的婴儿，以及快速推注（＜20分钟）时，因此部分儿科心脏科医生不建议将其用于婴儿，但针对该人群的获益与风险，仍缺乏明确的数据支持。未来对比两种药物在心搏骤停中应用的研究，应聚焦于明确哪些人群能从特定药物中获得最大获益。此外，多数研究中，抗心律失常药均在3次电除颤失败后、复苏后期给予，因此未来的研究可探索早期给药（如首次电除颤失败后，或初始肾上腺素给药前）是否能改善患者预后。总结尽管心搏骤停的算法化治疗策略对规范医疗急症的救治流程至关重要，但其推荐依据均来自广谱研究人群的数据，无法为所有心搏骤停场景的药物管理提供指导。此外，心搏骤停期间药物管理的最可靠证据均来自院外心搏骤停的成人患者，而成人院内心搏骤停和各类场景下的儿科心搏骤停相关研究严重不足。鉴于这些人群的异质性，以及心搏骤停的多种病因，基于生理状态的个体化药物给药策略或能为个体患者带来获益。本文强调，亟需针对各类心搏骤停患者开展高质量的介入性临床试验，包括针对可能从研究药物中获益的特定生理状态患者的靶向研究。临床护理要点基于生理状态的药物给药策略是实现个体化心肺复苏的重要方向，具有良好的应用前景。尽管AHA推荐成人和儿童心肺复苏中均进行生理监测，但基于生理状态、以优化患者生理指标为目标的个体化药物干预方案尚未建立。根据患者对初始肾上腺素的舒张压应答，选择并滴定血管加压药，是未来极具研究价值的方向。碳酸氢钠和钙制剂可能获益的特殊临床场景尚未明确，未来的研究应靶向最可能从这些药物中获益的生理状态。现有证据支持将利多卡因或胺碘酮用于可电击性心搏骤停，但亟需进一步研究，明确哪些电生理状态下更适合使用其中一种药物。一张表总结药物核心生理机制AHA指南推荐（2020）关键研究数据主要临床争议/探