2025年护理质控工作总结及2026年工作计划汇报

汇报人:XXXX2026.01.17护理年度质控计划总结汇报CONTENTS目录01

2025年护理质控工作概述02

2025年主要工作成效03

存在问题与不足04

2026年工作计划2025年护理质控工作概述01年度工作核心目标患者安全保障目标强化护理操作规范与风险防控，目标实现护理不良事件发生率同比下降15%，杜绝Ⅲ级及以上不良事件，重点降低压疮、跌倒/坠床等高危事件发生率。护理质量提升目标完善三级质控网络与量化指标体系，核心指标达标率提升至95%以上，其中静脉治疗规范率、护理文书合格率、危重症监护合格率均达到98%以上。服务效能优化目标以患者需求为导向，推行个性化护理方案，目标患者满意度提升至97%，基础护理落实率达到96%，薄弱时段护理人力保障率提高20%。团队能力建设目标实施分层分类培训，年轻护士应急处置能力考核优秀率提升至75%，培育省级护理质控骨干5名，打造一支兼具专业技能与人文素养的护理团队。总体成效数据概览质控检查覆盖与整改成效全年开展护理质控检查24轮次，覆盖全院42个护理单元，累计检查项目2.3万项次，问题整改完成率98.6%，较2024年提升5.2个百分点。护理不良事件控制护理不良事件上报317例，同比下降28%，其中Ⅰ、Ⅱ级事件占比89%，未发生Ⅲ级及以上事件。患者护理满意度患者护理满意度达96.7%，创近三年新高，较2024年提升显著。重点质量指标改善静脉输液外渗率由0.8%降至0.3%，压疮风险评估正确率从92%提升至98.5%，高风险操作规范率达99.2%。质控工作开展框架

三级质控网络体系构建护理部-科护士长-病区质控护士三级质控网络，病区质控护士经考核认证上岗，全年开展质控小组会议12次，分析典型问题56项，制定改进措施78条。

标准化制度与流程建设修订护理质量评价标准（2025版），新增“危急值处理时效性”“高警示药品双人核对执行率”等12项量化指标，明确“日自查-周互查-月点评”质控流程。

信息化质控平台支撑上线护理质量实时监控系统，对接电子病历等系统自动抓取18项指标数据，推广移动护理终端（PDA）扫码核对，给药错误率下降58%，护士质控数据统计时间减少60%。

重点环节专项管控针对围手术期、危重症、高风险操作等环节，制定围手术期护理交接单（修订版），推行“床头质控卡”制度，建立15项高风险操作“培训-考核-授权-复评”闭环管理，操作规范率达99.2%。2025年主要工作成效02质控体系优化升级护理质量评价标准修订修订护理质量评价标准（2025版），将患者安全目标、临床路径护理要点、多学科协作要求等纳入核心指标，新增“危急值处理时效性”“高警示药品双人核对执行率”等12项量化指标。三级质控网络构建组建由护理部、科护士长、病区质控护士构成的三级质控网络，病区质控护士经考核认证后上岗，全年开展质控小组会议12次，分析典型问题56项，制定改进措施78条。PDCA循环持续改进成效通过PDCA循环持续改进，静脉输液外渗率由0.8%降至0.3%，压疮风险评估正确率从92%提升至98.5%。核心指标修订与量化管理

新版护理质量评价标准制定结合《三级医院评审标准（2022年版）》及专科特点，修订《护理质量考核标准》（2025版），将患者安全目标、临床路径护理要点、多学科协作要求等纳入核心指标体系。

新增关键量化指标聚焦患者安全与护理规范，新增"危急值处理时效性"、"高警示药品双人核对执行率"等12项可直接量化的质控指标，提升考核精准度。

专科特色指标细化针对重症、手术、老年等专科患者特点，将核心指标拆解为"操作步骤级"标准，如明确"口腔护理棉球湿度≤70%"等细节，制作《护理操作可视化手册》确保执行统一。

量化指标动态监测与目标值设定通过PDCA循环持续改进，设定年度量化目标，如静脉输液外渗率由0.8%降至0.3%，压疮风险评估正确率从92%提升至98.5%，并实时追踪达标进展。三级质控网络运行成效质控检查覆盖全面

全年开展护理质控检查24轮次，覆盖全院42个护理单元，累计检查项目2.3万项次，问题整改完成率达98.6%，较2024年提升5.2个百分点。质量指标显著改善

通过PDCA循环持续改进，静脉输液外渗率由0.8%降至0.3%，压疮风险评估正确率从92%提升至98.5%，护理不良事件上报317例，同比下降28%。问题整改闭环管理

全年开展质控小组会议12次，分析典型问题56项，制定改进措施78条，实现问题发现、原因分析、措施制定、效果追踪的完整闭环管理。质控能力稳步提升

病区质控护士经考核认证后上岗，形成由护理部、科护士长、病区质控护士构成的三级质控网络，培育省级护理质控骨干3名，院级质控骨干20名。重点环节精准管控

围手术期护理全流程规范制定修订版围手术期护理交接单，规范手术患者身份核查、皮肤评估、物品清点及苏醒期观察等流程，交接缺陷率下降41%。

危重症患者动态监测与转运安全推行"床头质控卡"制度，动态监测危重症患者生命体征、管道护理及基础护理落实情况；联合ICU开展"危重患者转运"专项培训6次，实现转运不良事件零发生。

高风险操作闭环管理建立"操作资质动态管理库"，对中心静脉置管、气管插管护理等15项高风险操作实行"培训-考核-授权-复评"闭环管理，操作规范率达99.2%。围手术期护理流程优化

01术前评估与准备标准化修订围手术期护理交接单，明确术前评估（护理参与率100%）、皮肤评估、物品清点等核心内容，确保患者信息核对准确无误，为手术安全奠定基础。

02术中配合与安全核查强化规范手术患者身份核查、器械护士与手术医生核对标准化流程，严格执行无菌操作技术，降低术中感染风险，保障手术顺利进行。

03术后康复与多学科协作深化联合康复科制定术后康复计划，护理与康复师共同落实康复措施，明确术后并发症预防及观察要点，促进患者快速康复，目标将术后并发症发生率下降15%。

04全流程交接缺陷率显著下降通过优化围手术期全流程护理，交接缺陷率较优化前下降41%，确保患者从入院到出院的护理环节紧密衔接，提升整体护理质量与患者安全。危重症患者管理创新

床头质控卡动态监测制度推行"床头质控卡"制度，对危重症患者的生命体征、管道护理、基础护理落实情况进行动态监测，确保各项护理措施精准执行。

危重患者转运专项培训联合ICU开展"危重患者转运"专项培训6次，通过模拟演练提升护士转运操作规范和应急处理能力，实现转运不良事件零发生。

多任务处理模拟演练每季度组织"多任务处理"模拟演练，如同时处理新入院患者、抢救患者、核对医嘱等场景，培养护士时间管理和团队协作能力。

专科护理指引制定针对危重症等特殊患者群体制定专科护理指引，明确压疮预防、跌倒/坠床防范等措施，落实率达100%，提升护理安全性。高风险操作闭环管理01操作资质动态管理库建设建立涵盖中心静脉置管、气管插管护理等15项高风险操作的"操作资质动态管理库"，实行"培训-考核-授权-复评"全流程闭环管理机制。02分层分类培训考核体系针对不同层级护士实施专项培训，N1-N3级护士聚焦专科护理操作规范，N4级以上护士强化质控管理能力，全年开展专项培训24场，覆盖1200人次，操作规范率达99.2%。03操作过程全流程监控通过"床头质控卡"制度动态监测高风险操作落实情况，利用移动护理终端（PDA）扫码核对患者身份与操作信息，高风险操作不良事件发生率同比下降58%。04资质复评与持续改进每季度开展操作资质复评，结合不良事件分析结果优化培训内容，通过PDCA循环持续改进，2025年中心静脉置管相关感染率较2024年下降15%。培训与考核提质增效分层分类培训体系构建针对不同层级护士实施精准培训：新入职护士完成20项基础操作标准化培训，考核通过率100%；N1-N3级护士开展糖尿病足护理、PICC维护等专科培训24场，覆盖1200人次；N4级以上护士组织PDCA案例竞赛、循证护理实践工作坊8次，培育省级护理质控骨干3名。考核方式创新与能力导向考核从"单一操作"向"综合能力"转变，增加情景模拟考核，如患者突发心跳骤停急救、药物过敏反应处理等场景。全年考核优秀率达67%，较2024年提升12个百分点，有效提升护士临床应变能力。核心能力提升成效显著通过系统化培训与考核改革，护士基础护理操作规范率、急救技能达标率、专科护理能力均大幅提升，为护理质量持续改进提供坚实人才保障，助力实现患者安全与服务品质双提升。分层分类培训体系构建

新入职护士基础能力培养针对新入职护士，重点开展20项基础操作标准化培训与急救技能强化训练，考核通过率达100%，夯实临床护理基本功。

N1-N3级护士专科能力提升聚焦专科护理与临床思维培养，开展糖尿病足护理、PICC维护等专科培训24场，覆盖1200人次，提升专科护理服务水平。

N4级以上护士管理科研能力强化组织PDCA案例竞赛、循证护理实践工作坊8次，培育省级护理质控骨干3名，推动护理管理与科研能力双提升。

年轻护士应急与多任务处理能力突破每月开展急危情景模拟训练，每季度组织多任务处理演练，建立护士能力电子档案，动态记录成长数据，提升实战应对能力。考核方式转型与效果

从单一操作考核向综合能力评估转型突破传统仅考核独立操作技能的模式，新增情景模拟考核，如患者突发心跳骤停急救、药物过敏反应处理等综合案例，全面评估护士应急处置与临床思维能力。

分层分类考核体系的构建与实施针对不同层级护士设计差异化考核重点：新入职护士侧重20项基础操作标准化考核，N1-N3级护士聚焦专科护理与临床思维，N4级以上护士强化质控管理与科研能力，实现精准化能力评估。

考核优秀率显著提升通过考核方式的优化与培训质量的提升，全年护理人员考核优秀率达到67%，较2024年提升12个百分点，整体专业素质得到有效增强。信息化支撑效能凸显

护理质量实时监控系统上线对接电子病历、LIS、PACS等系统，自动抓取护理记录完整性、体温单绘制规范度、医嘱执行时效性等18项指标数据，实现"数据自动采集-问题智能预警-整改跟踪反馈"闭环管理，护士用于质控数据统计的时间减少60%。

移动护理终端（PDA）推广应用通过扫码核对患者身份、药品、标本，有效降低给药错误率，较推广前下降58%。

护理不良事件上报小程序开发支持文字、图片、视频多形式上报，上报及时率从72%提升至95%。护理质量实时监控系统应用

多系统数据对接与自动采集护理质量实时监控系统成功对接电子病历、LIS、PACS等系统，可自动抓取护理记录完整性、体温单绘制规范度、医嘱执行时效性等18项指标数据，实现数据采集自动化。

智能预警与闭环管理系统具备问题智能预警功能，形成“数据自动采集-问题智能预警-整改跟踪反馈”的闭环管理机制，有效提升质控效率，护士用于质控数据统计的时间减少60%。

移动护理终端推广应用推广移动护理终端（PDA）在临床的应用，通过扫码核对患者身份、药品、标本，显著降低给药错误率，较系统应用前下降58%。

不良事件上报小程序开发开发“护理不良事件上报小程序”，支持文字、图片、视频多形式上报，提升上报便捷性，上报及时率从72%提升至95%。移动护理终端与不良事件上报优化移动护理终端（PDA）临床应用深化推广PDA在患者身份识别、药品核对、标本采集等环节的扫码应用，通过技术手段减少人为差错，给药错误率较优化前下降58%，显著提升操作准确性与工作效率。护理不良事件上报小程序功能升级开发并优化不良事件上报小程序，支持文字、图片、视频等多形式信息上传，简化上报流程，提升上报便捷性，上报及时率从72%提升至95%，实现不良事件早发现、早处理。信息化系统数据联动与效率提升移动护理终端对接电子病历、LIS、PACS等系统，实现数据实时共享与核对，护士用于质控数据统计的时间减少60%，同时为不良事件分析提供精准数据支持，助力质量持续改进。患者体验持续改善

推行"一病一策"个性化护理方案针对老年患者、儿童、术后患者等特殊群体制定32项专科护理指引，压疮预防、跌倒/坠床防范等措施落实率100%。

优化护理排班模式根据患者需求动态调整人力，午间、夜间等薄弱时段护理人力增加20%，基础护理落实率从89%提升至95%。

开展"护理服务亮点"评选活动收集患者建议127条，采纳改进43项，如产科推出"新生儿抚触指导视频库"、急诊科设置"老年患者优先护理通道"等，患者投诉率同比下降35%。个性化护理方案实施特殊群体护理指引制定针对老年患者、儿童、术后患者等特殊群体，制定32项专科护理指引，确保压疮预防、跌倒/坠床防范等措施落实率达100%。护理排班模式动态优化根据患者需求动态调整人力，午间、夜间等薄弱时段护理人力增加20%，使基础护理落实率从89%提升至95%。护理服务亮点评选活动开展“护理服务亮点”评选，收集患者建议127条，采纳改进43项，如产科推出“新生儿抚触指导视频库”、急诊科设置“老年患者优先护理通道”。患者投诉率有效下降通过系列个性化服务改进，患者投诉率同比下降35%，患者护理满意度达96.7%，创近三年新高。服务亮点创新与患者反馈专科特色服务品牌培育

以"患者需求"为导向，开展"护理服务创新"项目评选，鼓励科室结合专科特点推出特色服务，如神经内科的"记忆训练角"、儿科的"游戏化护理"、老年科的"适老化护理包"等，全年计划培育5-8个可复制的服务品牌。个性化护理方案制定与实施

推行"一病一策"个性化护理方案，针对老年患者、儿童、术后患者等特殊群体制定32项专科护理指引，压疮预防、跌倒/坠床防范等措施落实率达100%。患者体验观察员制度建立

建立"患者体验观察员"制度，聘请10名患者/家属代表参与护理质控检查，每季度收集反馈并整改，目标将患者满意度提升至更高水平。护理服务亮点评选与推广

开展"护理服务亮点"评选活动，收集患者建议127条，采纳改进43项，如产科推出"新生儿抚触指导视频库"、急诊科设置"老年患者优先护理通道"等，患者投诉率同比下降35%。存在问题与不足03区域间质控水平不均衡基层科室核心指标达标率差距显著部分基层科室（如社区护理单元）核心指标达标率低于院平均水平10%-15%，成为质控工作的短板。质控护士能力不足基层科室质控护士专业能力有待提升，对质控标准的理解和执行不到位，影响质控工作效果。培训覆盖不够全面现有培训未能充分覆盖基层科室，导致基层护理人员对质控要求和方法掌握不足，难以有效开展质控工作。年轻护士应急处理能力薄弱

能力短板具体表现年轻护士（工作年限≤3年）在突发病情变化、多任务协同处理时，决策准确性和操作规范性有待提升，影响应急处置效率与患者安全。

能力培养目标设定制定年轻护士成长路径图（2026-2028），明确1-3年护士“基础能力→应急能力→专科能力”递进目标，系统提升综合应急素养。

实战化培训举措每月开展“急救技能强化训练”，模拟呼吸心跳骤停、大咯血等8类急危场景，通过“操作示范+分组练习+情景考核”提升实战能力；每季度组织“多任务处理”模拟演练，培养时间管理和团队协作能力。

能力提升保障机制建立“护士能力电子档案”，动态记录培训、考核、临床表现数据，为个性化培养提供依据，确保年轻护士应急处理能力持续提升。信息化功能需进一步拓展

风险预警支持不足目前系统主要聚焦“结果监控”，对“风险预警”支持不足，尚未实现高风险患者（如高危压疮、跌倒）的自动预警和干预建议推送。

专科质量指标自动分析缺失现有系统对“专科质量指标”（如重症谵妄发生率、造口并发症率）缺乏自动分析功能，需人工统计，耗时约2个工作日/月。

高级功能使用率偏低护士对系统“个性化报表生成”“风险预测模型”等高级功能使用率不足30%，信息化价值未充分释放。多学科协作深度不够

01协作机制尚未完全打通护理与医生、药师、康复师的联合质控机制尚未完全打通，部分环节（如围手术期康复护理）存在衔接断层。

02围手术期协作存在断层在围手术期康复护理等环节，多学科之间的协作不够紧密，缺乏有效的沟通与配合，影响了患者的整体治疗效果和康复进程。

03联合质控活动开展不足各学科之间开展的联合质控活动较少，未能形成常态化的协作机制，导致在患者治疗和护理过程中难以实现多学科的优势互补。2026年工作计划04深化质控网络建设与精准帮扶

构建“1+1”精准帮扶小组针对质控薄弱科室，组建由护理部质控组、标杆科室质控护士构成的“1+1”帮扶小组，每月开展现场督导2次，重点培训质控标准解读、问题分析方法、改进措施制定，目标6月底前实现所有科室核心指标达标率90%。

实施“质控导师”传帮带计划选拔10名优秀病区质控护士担任“质控导师”，通过“传帮带”提升基层质控能力，全年培育院级质控骨干20名，提升区域间质控水平均衡性。

强化薄弱科室质控能力培训针对部分基层科室（如社区护理单元）核心指标达标率低于院平均水平10%-15%的问题，加强对其质控护士的系统培训，覆盖标准解读、PDCA工具应用等内容，提升其发现问题和改进能力。全周期能力培养体系构建

年轻护士成长路径规划制定年轻护士（2026-2028）成长路径图，明确1-3年护士在基础能力、应急能力、专科能力方面的递进目标，实现系统化培养。

分层分类培训实施针对N0-N1级护士侧重“三基”操作标准化培训，季度考核通过率达98%；N2-N4级护士聚焦专科急危重症护理，开展“案例推演工作坊”6次，提升临床决策能力。

应急与多任务处理能力强化每月开展急救技能强化训练，模拟呼吸心跳骤停、大咯血等8类急危场景；每季度组织“多任务处理”模拟演练，培养时间管理和团队协作能力。

护士能力电子档案建立动态记录护理人员培训、考核、临床表现等数据，为个性化培养提供依据，实现能力提升的精准化管理与评估。信息化质控系统智能预警升级

高风险人群智能识别与干预开发护理风险预警模块，基于患者年龄、诊断、实验室指标等数据，自动识别压疮、跌