读案例学核心制度学习培训课件

单击此处添加文档标题读案例学核心制度日期：汇报人:目录01首诊负责制02术前讨论制度03值班和交接班制度04病历管理制度添加章节标题PART01首诊负责制：患者的首位接诊医师（首诊医师）在一次就诊过程结束前或由其他医师接诊前，负责该患者全程诊疗管理的制度。医疗机构和科室的首诊责任参照医师首诊责任执行。案

例：患者老王，老年男性，早上约10点因头痛从外院送至某院急诊科，家属要求转入神经内科治疗，并自行联系科室，但该科无床位，便在急诊科留观。此过程中，医生仅对头痛进行了治疗，未给予进一步检查。当天下午5点左右，患者在转入住院部途中猝死。后结合患者外院就诊资料（心脏超声、心电图），考虑患者为心源性猝死。要求：1、明确患者在诊疗过程中不同阶段的责任主体。2、保障患者诊疗过程中诊疗服务的连续性。3、首诊医师应当做好医疗记录，保障医疗行为可追溯。4、非本医疗机构诊疗科目范围内疾病，应告知患者或其法定代理人，并建议患者前往相应医疗机构就诊。简析：老王入院到急诊，到留观区留观，医生完全听从家属要求，没有自主的专业判断。长达8个小时的留观过程中，医生没有询问病史，查看院外资料，仅仅对头痛进行了处理，没有采取进一步的诊疗措施，如开具相应检查、检验，请相关科室会诊。提示：医疗机构对患者实施明确、连续的全流程诊疗管理，覆盖医疗机构内所有医务人员的行为，并在医疗记录上可追溯。01首诊责任主体：医疗机构、科室、医师02首诊医师认定的特殊情形不包括：1、医师接诊未挂号患者、患者所挂就诊号与所接触的医师或科室（专科）不符。2、急危重症需要抢救的患者的首位接诊医师即为首诊医师，不受上述情况限制。3、复合伤或涉及多科室的抢救，在未明确主管科室前，首诊医师主持诊治，其他相关科室协助抢救，不得推诿，不得擅自离开。03借用他人信息挂号，怎么处理？

1、借用他人信息就诊的，医师有权拒绝接诊，不承担首诊负责制的主体责任。2、急危重症需要抢救的，按未挂号患者予以接诊并承担首诊职责。04何谓“门、急诊一次就诊过程结束”？1、门、急诊患者诊断明确，医师开医嘱，患者知晓并接受处置方案。需住院的，医师开住院单，患者办理入院手续。2、门、急诊患者诊断不明确，应告知患者（法定代理人）后续诊疗方案，书面记录，包括已开检查、检验未完成情况；预计当日工作时间内可完成并取得检查、检验结果的，该医师完成评估结果或书面记录告知患者如何完成结果评估。3、危急重症需抢救的，应确保患者及时妥善得到后续诊疗支持。05患者要求转院的，如何处理？评估病情：1、病情急危重的，完成抢救措施，做好抢救记录。2、病情平稳的，提供适当就医建议；履行告知义务；书写转诊记录。术前讨论制度PART02术前讨论制度以降低手术风险、保障手术安全为目的，在患者手术实施前，医师必须对拟实施手术的手术禁忌、手术指征、手术方式、预期效果、手术风险和处置预案等进行讨论的制度术前讨论不充分，未充分考虑患者个体差异，告知不足致使患者失去选择治疗方案的机会患者贾某（男性，78岁）因“突发头痛伴呕吐半天”收治入院，考虑右侧颞枕叶脑出血，行右颞枕脑内血肿清除术后病情严重恶化，家属放弃治疗，出院当日死亡。鉴定机构认为：患者系老年男性，医院采取手术治疗时未考虑到其身体是否能耐受手术、术后风险及术后恢复等。医院虽然认识到患者病情危重，并予以了一定程度的重视，但未充分考虑其个体差异，也未跟患者及家属说明治疗（替代）方案，径行决定手术治疗，增加了患者受损害的风险及不必要的医疗负担。法院认定医疗机构存在过错。（2018）川1102民初3491号罗某与乐山某医院医疗损害责任术中改变手术方式但未履行告知义务，存在过错患者李某因“左侧面部疼痛一年余”入院，考虑三叉神经痛（V2-3）。全麻下行左侧枕下入路微血管减压术，术中在三叉神经根部及出颅段未见明显血管压迫，故改行三叉神经感觉根后2/3切断术。患者诉出院后出现左侧头面部及头后部麻木、胀痛及阵发性刺痛等不适。鉴定机构认为：在术前讨论并确定术式为“左侧枕下入路三叉神经痛显微神经血管减压术”，术中改行“三叉神经感觉根后2/3切断”。该医疗机构未能将更改方案及相关利弊告知患方，并取得李某的同意签字，未能充分履行知情权告知的义务，医疗机构存在不足，建议为轻微责任。（2020）皖0103民初1615号李某与安徽某医院医疗损害责任案手术医生未参加术前讨论，未书写术前小结、查房记录，存在过错患者陈某因“左侧肢体活动障碍2+天”转院到重庆某院，考虑诊断：1.脑梗塞；2.高血压病3级很高危；3.2型糖尿病周围神经病变。后急诊头颅CT发现脑部右侧丘脑出血破入脑室，遂急诊全麻下行右侧丘脑出血破入脑室系统脑室外引流术，术后当天患者陷入深昏迷状态、无自主呼吸等。后家属放弃治疗，出院后死亡。鉴定机构认为：手术者未参加术前讨论、未书写术前小结、查房记录。病历材料显示，手术者于术前没有参加术前讨论，也无对患者进行相关检查的查房记录。以上违反了《病历书写基本规范》第三章住院病历书写第二十二条（十一）“术前小结是指在患者手术前，由经治医师对患者病情所作的总结，并记录手术者术前查看患者相关情况等”之规定。医疗机构对患者的诊疗过程中存在轻微过错。（2019）渝05民终541号周某等与重庆某医院医疗损害责任案术前讨论流于形式，未就病情、手术禁忌症、手术方式进行针对性的讨论，存在过错患者赵某因“体检发现肺部阴影”到徐州某医院就诊，考虑右肺下叶癌，拟行胸腔镜下右肺下叶切除术。因术中因肺下叶占位较大，胸腔镜完成困难，故改为开胸+右肺中、下叶切除术及淋巴结清扫术。术后患者胸腔出血，经抢救无效死亡。鉴定意见认为：（1）术前检查不完善。术前心电图提示心房颤动，医方对患者存在房颤、可能存在器质性心脏疾病未行进一步检查（如心脏彩超等），对心功能未作进一步评价，术前准备不充分。（2）术前讨论不充分，不具有针对性。术前讨论记录中手术方法、手术步骤及可能在术中发生的意外及防范措施流于形式，未就患者的病情进行具有针对性的讨论。（3）抗休克治疗不力等。（2018）苏0311民初1114号赵某等与徐州某医院医疗损害责任案基本要求

1、所有手术都必须有术前讨论（紧急救治情况除外），手术医生必须参加这是针对近年来“走穴”“开飞刀”导致医疗质量问题而进行的强调2、术前讨论内容包括但不限于：患者术前病情及承受能力评估（包括但不限于生理、心理和家庭、社会因素）；诊断和诊断依据；手术指征与禁忌症、拟行术式及替代治疗方案；手术风险评估；术中、术后注意事项；可能的意外及应对措施；术前准备情况；是否需要分次完成手术；围手术期具体要求；麻醉方式与麻醉风险；履行知情同意；相关科室协助（会诊）等。3、术前讨论医师参与的范围手术组讨论，医疗组讨论，病区内讨论和全科讨论全科讨论包括：新开展手术、高大重危手术、特殊人群手术、术后可能出现功能障碍的择期手术，已有或潜在医患纠纷的手术、患者伴有重要脏器功能衰竭的手术4、有风险应对方案如术前完成相关科室会诊，邀请相关科室参与术前讨论或参加手术，邀请医疗管理部门参加等5、门诊手术如何进行术前讨论？由参加门诊手术的相关人员在术前沟通进行讨论，原则上采取在门诊病历上清楚记录适应症、禁忌症、手术方式、麻醉方式、注意事项等6、日间手术如何进行术前讨论？按照住院手术患者进行术前讨论，基于特殊诊疗模式，建议按照手术组或医疗组讨论形式进行术前讨论是医疗风险防控前移，有利于提高手术质量，降低手术风险。通过对具体病例的剖析，实现对患者个性化治疗。也有利于积累疑难复杂病例的临床治疗经验，不断提高医务人员的诊疗水平值班和交接班制度PART03值班和交接班制度医疗机构及其医务人员通过值班和交接班机制保障患者诊疗过程连续性的制度案例2011年12月28日下午，产妇陈某由门诊收治入院。入住该院妇科3楼1床。由二线值班杨医生、一线值班吴医生负责。吴医生对产妇常规询问病史，开具常规检查，初步评估为正常产妇，考虑阴道分娩。当晚7时许，产妇离院。29日10:00吴医生查完房后下班，未向当日值班医师交接。杨医生休假。产妇检验结果在10:02-11:23分别出来（红细胞压积43.8%，纤维蛋白原5.76g/L，白蛋白21.4g/L，尿蛋白3+）。12时，患者离院。30日患者离院。一线值班刘医生，二线值班高医生。吴医生休假，杨医生门诊。31日一线值班**，二线值班王医生。吴、杨两位医生均休假。**上午巡视病房时发现产妇不在病房，予以记录。31日14:00产妇返回病房待产。21:24分娩一女婴。21:40产妇出血，**予以处理，未见好转。21:50二线医生接到通知到产房一起处理。2012年1月1日2:35产妇生命体征平稳，返回病房。**接到通知需处理其他患者，嘱助产士等人严密观察，口头医嘱继续一级护理等事宜。2:45产妇出现烦躁，面色苍白，脉搏144次/分，呼吸23次/分，血压94/45mmHg，血氧饱和度86%。3:00产妇脉搏123次/分，呼吸23次/分，血压94/46mmHg，期间护士给予按摩宫底、持续导尿、吸氧等处理。3:14输平衡液。护士未将前述情况通知医生。3:20产妇出现谵妄，血压110/50mmHg，血氧饱和度下降至76%。护士报告**，**到病房处理，通知上级医生，协助抢救。分析1、值班医师的主要职责接受各级医师交办的医疗工作做好危、急、重症患者的病情观察及处理负责各项临时性医疗工作和患者临时情况的处理报告请示义务晨会汇报义务2、重点交接对象新入院诊断未明或评估后病情不稳定的危急重患者，当日接受手术及侵入性检操作患者有当日检查、检验危急值的患者其他需要特别注意的患者对待诊断的产妇只查房一次、没有主动查看检验报告、未重点巡视产妇，**是否尽到了值班医师的职责？1、**作为31日的值班医生，接受其他医生交办的医疗工作，但没有接到前一班医师关于产妇的交接。在接班时，产妇已不再是新入院患者，也没有被治疗组认定为危急重患者，故不需要床前交班。2、**不是产妇的主管医生，仅负责患者临时情况的处置，故不负有主动查看产妇检查检验结果的义务，也无从将产妇作为重点巡视对象。**在31日上午巡视病房，发现产妇不在并做了记录。3、在产妇回病房前病情趋于平稳，**嘱护士继续一级护理，将产妇交由护士护理的行为符合诊疗规范。此时值班护士对产妇负有直接观察、发现异常报告的义务。在整个治疗过程中，**发现产妇产道损伤、尿量少以及后来病情加重的情况下，及时报告处理，协助抢救，也尽到了报告请示义务。综上，**已尽到了其值班医师的职责。反之，吴、杨两位医生应对其医疗组所管患者全面负责，包括查房、查看检验检查、分析检查结果，制定进一步检查或治疗方案等。吴医生既是产妇的首诊医生，也是主管医生，明知自己29日开始休假，下班前应向29日的值班医师进行交班，以及跟治疗组上其他医师做好交接工作。吴医生休假时，杨医生应接替管理产妇。根据中国医师协会的专家意见，产妇的不良后果非目前医疗技术所能完全避免。但我们更多地应该去反思如何有效落实医疗核心制度，防范人为因素背后的错误，避免医患双重悲剧再次发生。病历管理制度PART04病历管理制度指为准确反映医疗活动全过程，实现医疗服务行为可追溯，维护医患双方合法权益，保障医疗质量和医疗安全，对医疗文书的书写、质控、保存、使用等环节进行管理的制度。对于医护人员来说，最重要的病历管理在于书写，书写不仅关乎患者的医疗安全，更是医护人员保障诊疗活动可追溯的最直接证据。1、病历书写时间依据原卫生部于2010年印发的《病历书写基本规范》（卫医政发〔2010〕11号）文件要求，病历书写应当及时、完整、规范，无特殊情况下，病历应当在合理时间内及时完成书写，下列情况除外：首次病程记录：应当最迟于患者入院后8小时内完成。抢救记录：因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。手术记录、出院记录或死亡记录应当最迟在24小时内完成。死亡病例讨论记录是指在患者死亡一周内。2、病历书写内容依据《病历书写基本规范》第十三条门（急）诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史，阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见和医师签名等。复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。

第十五条急诊留观记录是急诊患者因病情需要留院观察期间的记录，重点记录观察期间病情变化和诊疗措施，记录简明扼要，并注明患者去向。抢救危重患者时，应当书写抢救记录。门（急）诊抢救记录书写内容及要求按照住院病历抢救记录书写内容及要求执行。第十六条住院病历内容包括住院病案首页、入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病危（重）通知书、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、医学影像检查资料、病理资料等。以下图片的门诊记录，可能涉嫌违反《病历书写基本规范》，按照《医疗纠纷预防与处理条例》第47条第（四）款“未按规定填写、保管病历资料，或者未按规定补记抢救病历”之规定：医疗机构及其医务人员由县级以上人民政府卫生主管部门责令改正，给予警告，并处1万元以上5万元以下罚款；情节严重的，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员给予或者责令给予降低岗位等级或者撤职的处分，对有关医务人员可以责令暂停1个月以上6个月以下执业活动；构成犯罪的，依法追究刑事责任：随着商业保险的盛行，就诊记录作为投保人的投保及索赔条件越来越多受到重视，而完善的就诊记录能保障就诊者及医务人员的权益。3、篡改、伪造病历资料以上为某院同一患者一次住院期间内的手写笔迹，可以明显看出字迹相差甚大，可以合理怀