中医病历处方制度规范

PAGE中医病历处方制度规范一、总则1.目的为加强中医病历处方管理，提高中医医疗质量，保障医疗安全，维护患者合法权益，依据《中华人民共和国中医药法》《医疗质量管理办法》等相关法律法规及行业标准，制定本制度规范。2.适用范围本制度适用于各级各类中医医疗机构及其医务人员书写、审核、调配、保管中医病历处方的活动。3.基本原则中医病历处方书写与管理应遵循客观、真实、准确、及时、完整、规范的原则，体现中医特色优势，保障医疗信息的科学性、完整性和可追溯性。二、中医病历书写规范1.基本要求中医病历应使用中文或中医术语书写，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。病历书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。进修医务人员由接收进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况认定后书写病历。2.格式与内容一般项目：包括患者姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、职业、出生地、常住地址、身份证号、工作单位、电话、入院日期、记录日期、病史陈述者等。主诉：是指促使患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间。现病史：是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写。内容包括发病情况与患病的时间、主要症状的特点、病因与诱因、病情的发展与演变、伴随症状、诊治经过、病程中的一般情况等。既往史：是指患者过去的健康和疾病情况。内容包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史等。个人史：是指个人的生活经历，包括出生地、居住地区和居留时间（尤其是疫源地和地方病流行区）、受教育程度、经济生活和业余爱好等。不同职业人群的工作环境及工作性质，如工业毒物、粉尘、放射性物质接触情况等。有无冶游史，是否患过淋病、梅毒、尖锐湿疣、艾滋病等传染性疾病。家族史：是指患者家族成员的健康状况，包括父母、配偶、子女及兄弟姐妹的健康情况，有无与患者类似的疾病，有无家族遗传倾向的疾病等。中医诊断：包括病名、证型、辨证分析等。中医诊断应当准确规范，体现中医辨证论治的原则和特点。西医诊断：按照疾病诊断的标准和规范进行书写，明确疾病的名称、分型、分期等。治疗经过：记录患者本次就诊的治疗措施，包括中药方剂、中成药、针灸、推拿、拔罐等中医治疗方法，以及西医治疗药物、手术等情况。病程记录：是指继入院记录之后，对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录。内容包括患者的病情变化情况、重要的辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、向患者及其近亲属告知的重要事项等。出院记录：是指经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结，应当在患者出院后24小时内完成。内容主要包括入院日期、出院日期、住院天数、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱、医师签名等。三、中医处方书写规范1.基本要求中医处方应由注册的执业医师和执业助理医师在诊疗活动中为患者开具。经注册的执业助理医师在医疗机构开具的处方，应当经所在执业地点执业医师签名或加盖专用签章后方有效。处方书写应当符合下列规则：患者一般情况：包括姓名、性别、年龄、身份证明编号、门诊或住院病历号、科别或病区和床位号、临床诊断、开具日期等。可添列特殊要求的项目。麻醉药品和第一类精神药品处方还应当包括患者身份证明编号，代办人姓名、身份证明编号。药品名称：应当使用经药品监督管理部门批准并公布的药品通用名称、新活性化合物的专利药品名称和复方制剂药品名称。药品名称应当规范、准确、完整，不得自行编制药品缩写名称或者使用代号；书写药品名称、剂量、规格、用法、用量要准确规范，药品用法可用规范的中文、英文、拉丁文或者缩写体书写，但不得使用“遵医嘱”“自用”等含糊不清字句。剂量、规格、数量、单位：药品剂量与数量用阿拉伯数字书写。剂量应当使用法定剂量单位：重量以克（g）、毫克（mg）、微克（μg）、纳克（ng）为单位；容量以升（L）、毫升（ml）为单位；国际单位（IU）、单位（U）；中药饮片以克（g）为单位。片剂、丸剂、胶囊剂、颗粒剂分别以片、丸、粒、袋为单位；溶液剂以支、瓶为单位；软膏及乳膏剂以支、盒为单位；注射剂以支、瓶为单位，应当注明含量；中药饮片以剂为单位。用法用量：一般应按照药品说明书中的常用剂量使用，特殊情况需超剂量使用时，应当注明原因并再次签名。中药饮片的处方用量应当符合《中华人民共和国药典》规定；无配伍禁忌和超剂量使用时，每次处方剂量一般不得超过7日用量；急诊处方一般不得超过3日用量；对于某些慢性病、老年病或特殊情况，处方用量可适当延长，但医师应当注明理由。中药饮片处方的书写：应当体现“君、臣、佐、使”的配伍原则，按顺序排列；药物调剂、煎煮的特殊要求注明在药品右上方，并加括号，如布包、先煎、后下等；对饮片的产地、炮制有特殊要求的，应当在药品名称之前写明。开具西药、中成药处方：每一种药品应当另起一行，每张处方不得超过5种药品。中药饮片处方的书写：可按君、臣、佐、使的顺序排列；药物调剂、煎煮的特殊要求注明在药品右上方，并加括号，如布包、先煎、后下等；对饮片的产地、炮制有特殊要求的，应当在药品名称之前写明。药品用法用量：一般应按照药品说明书中的常用剂量使用，特殊情况需超剂量使用时，应当注明原因并再次签名。开具处方后的空白处：应当划一斜线以示处方完毕。处方医师的签名式样和专用签章：应当与院内药学部门留样备查的式样相一致，不得任意改动，否则应当重新登记留样备案。2.处方颜色普通处方：印刷用纸为白色。急诊处方：印刷用纸为淡黄色，右上角标注“急诊”。儿科处方：印刷用纸为淡绿色，右上角标注“儿科”。麻醉药品和第一类精神药品处方：印刷用纸为淡红色，右上角标注“麻、精一”。第二类精神药品处方：印刷用纸为白色，右上角标注“精二”。四、中医病历处方审核规范1.审核人员资质医疗机构应当配备专（兼）职中医病历处方审核人员，审核人员应当具有中级以上药学专业技术职务任职资格或者具备经过省级以上卫生行政部门培训的中医药知识和技能。2.审核内容合法性审核：包括处方开具的医疗机构、医师资质、患者信息等是否符合规定。规范性审核：检查病历处方的格式、内容、书写规范等是否符合要求。适宜性审核：对处方用药的合理性、安全性、有效性进行审核，包括药物选择、剂量、用法、配伍禁忌等。3.审核流程处方开具后，应当先由审核人员进行审核。审核人员应当认真审查处方各项内容，对不符合规定的处方，应当及时与处方医师沟通，提出修改意见。经审核合格的处方，审核人员应当签字确认，并交由调配人员进行调配。对于审核不合格的处方，审核人员应当注明理由，拒绝调配，并及时告知处方医师。处方医师应当修改处方后重新提交审核。五、中医病历处方调配规范1.调配人员资质中药饮片调配人员应当是经过专业培训，取得相应资格的药学专业技术人员。西药调配人员应当具有药学专业技术职务任职资格。2.调配流程调配人员接到审核合格的处方后，应当按照处方内容进行调配。调配中药饮片时，应当按照处方要求进行称量、炮制、调配，并核对药品的名称、剂量、规格、产地、炮制方法等。调配西药时，应当严格按照药品说明书和处方要求进行调配，核对药品的名称、剂型、规格、数量、用法用量等。调配过程中，应当认真核对处方与药品的一致性，发现疑问时应当及时与处方医师沟通确认。3.核对与发药调配完成后，应当由专人进行核对。核对人员应当对调配的药品品种、数量、规格、用法用量等进行逐一核对，确保调配准确无误。核对无误后，应当将药品发放给患者，并向患者说明药品的用法用量、注意事项等。六、中医病历处方保管规范1.病历保管医疗机构应当建立健全病历管理制度，设置专门的病历档案室或者配备专用病历柜，对病历资料进行集中统一管理。住院病历应当在患者出院后由所在科室整理后交病案管理部门或专（兼）职人员统一保管。门诊病历由医疗机构保管的，保存期限自患者最后一次就诊之日起不少于15年；住院病历保存期限自患者出院之日起不少于30年。电子病历与纸质病历具有同等效力，应当按照有关规定进行管理，确保其安全、完整、可追溯。2.处方保管处方由调剂处方药品的医疗机构妥善保存。普通处方、急诊处方、儿科处方保存期限为1年，医疗用毒性药品、第二类精神药品处方保存期限为2年，麻醉药品和第一类精神药品处方保存期限为3年。处方保存期满后，经医疗机构主要负责人批准、登记备案，方可销毁。七、监督与管理1.医疗机构职责医疗机构应当加强对中医病历处方书写、审核、调配、保管等工作的管理，建立健全相关管理制度和工作流程，定期对医务人员进行培训和考核。医疗机构应当设立专门的投诉举报渠道，接受患者和社会对中医病历处方质量的投诉和举报，并及时进行调