致命性心律失常的防治进展专家讲座

致命性心律失常防治进展

AdvanceofpreventionandtreatmentoffatalArrhythmias

第1页1.1心律失常（Arrhythmias）

■心律失常是最常见一个临床病理现象，每个人都会有心律失常发生。

■正常人频率55次～90次（60～100）

/分（全国心电学会）。

■心律失常包含起源于

窦房结过速,过缓,停搏和窦房传导阻滞。

房性期前收缩，过速，扑动，颤动，房内阻滞、心房静止。

室性期前收缩，过速，扑动，颤动，室内阻滞，心室停搏。

房室交界区性早博，过速，阻滞。第2页1.2致命性心律失常

■严重有致死可能性心律失常称为致命性心律失常。

■室速、室颤、严重窦性停搏、房室阻滞、室内阻滞和心室停搏均可造成死亡。

■停跳或无排血，R-R>2”Presyncope;

R-R>5”Syncope;

R-R>10”Adam-Stokesyndrome

■心脏猝停---1-5’内恢复可无后遗症，故电复律要分秒必争。

心脏猝死---心脏猝停---1-5’内未恢复/电复律等枪救失败，并在-1h内死亡。第3页1.3心脏性猝死

SuddenCardiacDeath-SCD

■心脏性猝死是指因为致命性心律失常引发，从出现症状到死亡在1小时内者称为心脏性猝死。

■最常见心脏性猝死有

冠心病、心肌缺血所致猝死(50%)；

CHF所致猝死(25%);

心肌病所致心脏性猝死(15%)；

长QT综合症等先天遗传性疾病猝死(10%)儿童和青年人。-其它原因等。

第4页1.4致命性心律失常防治进展

■致命性心律失常防治也是心脏性猝死防治，是全球范围内一个严重尚在研究和探讨中

临床医学课题。

■总来说，心脏性猝死预防和治疗是一个还未处理问题。

■当前防治进展主要有：

1。心脏性猝死病因和发病机制研究，近几年来突出进展是长QT综合症研究进展。

2。细胞电生理学和分子遗传学研究进展，为说明其发病机制和探讨其防治路径将有主要指导价值。

3。临床治疗以植入性心脏起搏复律除颤器（ICD）最为主要，药品防治以胺碘酮研究进展最为突出。

第5页二、常见病因及防治

2.1致命性心律失常常见病因

致命性心律失常最主要是指：以下几类心律失常：

①室速、室颤；

②严重迟缓性心律失常如窦性停搏、房室阻滞、室内阻滞和心室停搏。

第6页2.2室速、室颤常见原因及其防治

■室速、室颤占心脏性猝死原因90%左右，而室速、室颤最常见疾病有：

■冠心病和缺血性心肌病包含急性心肌梗塞，急性冠脉综合症，心肌梗塞后各种室性心律失常等；

■CHF所致猝死；

■心肌疾病包含心室肥厚、扩张性心肌病所致室性心律失常；

■长QT综合症等，先天遗传性疾病所致心脏猝死。

■最常见危险原因有：缺血或冠心病；心肌疾病；慢性心衰；EF<40%；心脏过大（心胸百分比大于0.6）；及已知和未知遗传性疾病。

第7页2.3迟缓性心律失常常见原因

■迟缓性心律失常主要指：病态窦房结综合症，尤其严重窦性停搏（>3～5秒）、窦房阻滞；房室传导阻滞，完全性Ⅲ度房室传导阻滞，心室率慢于40次/分；严重室内传导阻滞

，如三束支阻滞或严重完全性左束支阻滞（QRS>140ms）；和由迟缓性心律失常诱发室速、室颤。

■迟缓性心律失常病因和发病机制当前研究比较清楚，最常见病因是老年人退行性传导系统疾病，成年人冠状动脉疾病，青年人心肌炎或心肌病。

■迟缓性心律失常症状轻微者，先用药品治疗；如症状严重，且药品治疗无效者，应尽早植入人工心脏起搏器。人工心脏起搏治疗迟缓性心律失常疗效是必定。植入技术已经有四十余年经验，非常成熟且严重合并症极少，起搏器机器故障几乎没有。所以，应主动推广应用人工心脏起搏技术治疗迟缓性心律失常。

第8页2.4冠心病和缺心性心肌病防治

■冠心病是危害人类健康最主要疾病之一，被称为第一号杀手，美国统计资料表明，每年因冠心病致死病例占全部死亡原因35%以上。假如加上动脉粥样硬化所致其它缺血疾病，如脑猝中、缺血性心肌病，那么将占死亡原因55%以上。

■

主动防治动脉粥样硬化要从小孩子开始。动脉粥样硬化从儿童开始，随年纪增加而增龄性加剧，防治基本方法是，低脂、低糖饮食，主动体力锻练，预防肥胖，防治高血压、糖尿病、血脂紊乱和戒烟。以上所谓已知动脉粥样硬化冠心病五个危险原因，另外有五个可能危险原因是：慢性炎症、感染、遗传原因、半胱氨酸血症和尿酸血症。（附图）

第9页2.5心肌病防治

扩张性心肌疾病是特发性心肌疾病一个类型，他和肥厚心肌病一样，原因尚不清楚，可能与遗传，慢感染，机体免疫变态反应相关。当前尚缺乏特异性治疗方法。流出道梗阻型肥厚性心肌病当前可用化学消融进行有效治疗。而扩张性心肌病所致慢性心衰治疗仍以转化酶抑制剂（ACEI），β受体阻滞剂，利尿剂和强心剂进行治疗。

第10页2.6慢性心衰防治

慢性心衰是全球性另一个危害人类健康综合症。美国统计资料每年新发病例达50万以上，慢性心衰总人数达500百万以上占美国人口总数0.5%左右，但慢性心衰发病率，随年纪增加而增大，60岁以上人可高达2～5%，美国统计1～5年病死率高达37%～70%，我国41家医院1980、1990、年三个整年段统计病死率分别为18.3%、12.9%、6.3%，所以，慢性心衰防治是一个十分主要临床课题。

慢性心衰又是心脏性猝死主要原因，据统计慢性心衰死亡原因中有50%左右为心脏性猝死。

第11页三、室速、室颤防治进展

第12页3.1室速、室颤发生机制研究进展

室速、室颤发生机制依然不完全清楚，当前认为最主要机制是自律性升高或者折返运动，其中早期后除极（EAD）和晚期后除极（DAD），是最主要细胞电生理机制。

第13页3.2M细胞及跨室壁离散度；QT间期及QT离散度

M细胞是1991年～1996年由美国学者Anzlevitch和中国学者YanGangXing发觉和进行研究一个十分主要细胞电生理研究进展，他们证实心律失常发生与心室壁中层M细胞有主要关系。（附图）

而其发生机制中因为M细胞形成跨室壁复极离散度（TDR）增大产生EAD或DAD形成触发活动和折返运动，发生室性心动过速或心室颤动（附图）。

第14页3.3室速、室颤基本诊疗关键点

室速指来自心室异位激动，频率在100～220次之间，QRS综合波宽大畸形，伴有或不伴有血液动力学改变，能够转为室颤和发生心脏性猝死。最常见原因是冠心病心肌缺血、心肌疾病和遣传性疾病（附图）。

第15页3.4宽QRS综合波诊疗和判别诊疗

因为室性心动过速QRS综合波是宽大畸形，所以在诊疗室速时首先要进行宽QRS综合波诊疗和判别诊疗。宽QRS波能够是室性心动过速，也能够是预激综合症引发旁路下传房室折返性心动过速，也能够是房室结下传室上性心动过速伴室内差异性传导而引发宽QRS综合波。

第16页3.5室速、室颤预防和处理标准

室速、室颤预防就是主动防治其基础心脏疾病。

室颤处理是心律失常最急诊处理之一，室颤一旦发生，马上体外电除颤。如发生心脏骤停，则按心脏骤停常规处理。

室速处理普通先用药品复律，其中应用最多是静注氨碘酮或者利多卡因。假如室速药品处理效果不好，且伴有血压下降者应主动电复律。

第17页3.6心脏猝停抢救标准（略）

第18页四、致命性室上速防治进展

第19页4.1短不应期预激综合症室上性心动过速及其诱发室速、室颤

短不应期预激综合症指旁路下传不应期短于280ms，此时如发室上性心动过速，则旁路前传频率可高达220次以上，这么极轻易诱发室速、室颤。

第20页4.2加速性房室传导性室上性心动过速及其诱发室速、室颤

室上性心动过速，包含房颤、房扑和房性心动过速，正常情况下经过房室结下传时，房室结可部分阻断其下传，使心室率小于160-200（180）次/分，假如房室结传导加速，则可发生大于200次至250次室上性心动过速，此时，极轻易诱发室速、室颤。

第21页4.3心房颤动极快心室律及其诱发室速、室颤

心房颤动时心房频率为350～600次/分，此时，经房室结下传时房室结发生Ⅱ度阻滞，只允许部分下传心室，心室率普通在80～150次左右。假如心室率过快，超出200次/分以上也轻易诱发室速、室颤。

第22页五、迟缓性致命性心律失常防治进展

第23页5.1窦性停搏及病态窦房结综合症

正常人如遇两秒钟以上窦性停搏或者窦性频率突然慢于40次/分时能够出现黑朦；假如5秒以上窦性停搏则会发生晕厥，病人晕到在地；假如10秒钟以上窦性停搏则会出现阿斯综合症。所以严重窦性停搏和严重病态窦房结综合症是致命性心律失常之一。

第24页5.2房室传导阻滞

严重房室传导阻滞，完全性房室传导阻滞，伴低位室性逸搏时（心室率小于40次/分），或者长R-R大于3秒钟或者心室停搏也极轻易诱发室速、室颤，或者直接发生心室停动致死。

第25页5.3迟缓依赖性室速、室颤

临床上可见另一个现象是当心率迟缓到一定程度时或者在一定长度间歇之后，诱发室性早搏和室速、室颤，此种情况称为迟缓依赖性室速、室颤。防治了迟缓型心率，就不会发生室速、室颤。

第26页5.4迟缓性心律失常治疗—药品，人工心脏起搏器

普通情况下病态窦房结综合症先用阿托品、6542、心宝或异丙肾治疗；房室传导阻滞先用异丙肾治疗，如药品治疗无效或症状严重时，应马上应用人工心脏起搏器治疗。

第27页六、心脏性猝死和长QT综合症防治进展（提要）

6.1心脏性猝死定义及其常见原因

6.2心脏性猝死研究和防治现实状况

6.3长QT综合症防治现实状况

6.4Brugada’s综合症防治现实状况

第28页七、药品治疗进展

第29页7.1致命性快速心律失常预防和治疗标准

室速/室颤在药品防治上占主要地位，二者有复发倾向，是猝死主要原因，在防治上一样重视病因治疗和消除诱发原因。已知轻易产生室性心律失常病因有心肌梗死、肥厚型心肌病、右室心肌病、扩张型心肌病、心肌炎、二尖瓣脱垂等，室速也可见于心脏无形态学异常，如QT延长综合征、儿茶酚胺依赖性多形性室速、Brugada综合征、起自右室流出道或左室心尖特发性室速等。不一样病因室速在治疗上有不一样选择，而且在预示室颤危险分层上各项指标也有不一样意义；但不论哪项指标，它们敏感生、特异性、实用价值都有限。所以室速/室颤远期防治是一个难题，而且要个体化选择防治方法。从总体而言，对器质性心脏病伴室速/室颤者，Ⅰ类药品已不作为长久防治药品，胺碘酮优于Ⅰ类药品，ICD又优于胺碘酮。所以经济条件允许下，室速/室颤复发者宜植入ICD；没有经济条件者，选取胺碘酮。

第30页7.2频发室性早搏诊疗和治疗标准

第31页7.3阵发性和连续性室速诊疗标准

第32页7.4循证医学和药品治疗

第33页八、非药品治疗进展

第34页8.1人工心脏起搏器防治迟缓心律失常适应症和疗效

对任何器质性不可逆和药品治疗无效迟缓性心律失常，及其迟缓依赖性快速心律失常均为人工心脏起搏器治疗适应症，其疗效是必定。起搏器选取以DDD起搏器或其它生理性起搏器为宜，对迟缓心律失常伴心功效不全者，尤其QRS综合波大于0.12～0.14秒者应植入双心室或者右室双部位起搏器。

第35页8.2ICD防治心性猝死和室速、室颤适应症和效果

ICD防治心脏性猝死和室速、室颤效果是必定。凡有心性猝死病史者或者有室速、室颤者均为ICD植入适应症。当前ICD含