青岛市大康中医医院感染管理制度

青岛市大康中医医院感染管理制度第一章总则为有效预防和控制医院感染，保障患者、医务人员及其他人员的健康与安全，提高医疗质量，依据《中华人民共和国传染病防治法》、《医院感染管理办法》、《消毒管理办法》等国家有关法律法规及标准，结合本院中医特色及实际工作情况，特制定本制度。本制度适用于青岛市大康中医医院所有科室、部门以及在院从事医疗、护理、检验、行政、后勤等各项工作的人员，包括进修人员、实习人员、规培人员及外来务工人员。同时，也适用于在本院就诊、住院的患者及其家属，以及进入医院区域的其他人员。医院感染管理工作坚持“预防为主、防治结合”的方针，遵循“科学、规范、有效、持续改进”的原则，将医院感染管理融入医疗质量管理的各个环节，密切结合中医诊疗特点，降低医院感染发生风险。第二章组织管理医院成立医院感染管理委员会，由院长担任主任委员，分管副院长为副主任委员，成员包括医务科、护理部、院感科、检验科、药剂科、后勤保障科以及各临床科室主任、护士长等。委员会负责全院医院感染管理工作的决策、规划、组织协调与监督。医院感染管理科（以下简称院感科）为医院感染管理的专职部门，在医院感染管理委员会的领导下，具体负责医院感染预防与控制的日常管理、业务指导、监测、培训、监督检查与技术咨询等工作。各临床科室、医技科室及相关部门应成立医院感染管理小组，由科室主任担任组长，护士长担任副组长，成员包括高年资医师、护士及感控兼职人员。科室感染管理小组负责本科室医院感染管理的具体实施、自查与持续改进。第三章预防与控制措施第一节手卫生管理全体医务人员必须严格执行手卫生规范，掌握正确的洗手、卫生手消毒和外科手消毒方法。在接触患者前后、进行无菌操作前、接触患者血液、体液、分泌物、排泄物及其污染物品后、穿脱隔离衣前后、戴摘手套前后等情况下，均应进行手卫生。医院应在诊疗区域内设置足够数量、方便可及的洗手设施和速干手消毒剂。洗手设施应包括流动水、肥皂或洗手液、干手用品。定期对医务人员手卫生依从性进行监测与考核。第二节标准预防严格执行标准预防原则，将所有患者的血液、体液、分泌物、排泄物以及被其污染的物品均视为具有传染性，需采取相应的隔离和防护措施。根据暴露风险程度，正确选择和使用个人防护用品，如口罩、帽子、手套、护目镜、防护面罩、隔离衣、防护服等。使用后的个人防护用品应按照规定正确处置。第三节消毒与灭菌管理严格执行医疗器械、器具和物品的清洗、消毒、灭菌制度。根据物品的危险程度及使用目的，选择适宜的消毒或灭菌方法。进入人体无菌组织、器官、腔隙，或接触破损皮肤、破损黏膜的诊疗器械、器具和物品必须达到灭菌水平；接触完整皮肤、完整黏膜的诊疗器械、器具和物品应达到消毒水平。加强对消毒灭菌设备（如压力蒸汽灭菌器、低温灭菌器、紫外线消毒器等）的日常维护、保养和定期监测，确保其性能符合要求。灭菌物品应有明确的灭菌标识和有效期，遵循先进先出的使用原则。第四节医疗废物管理严格按照《医疗废物管理条例》及相关规定，对医疗废物进行分类、收集、包装、标识、登记、转运和暂存。医疗废物应置于专用包装物或容器内，不得混入生活垃圾。医疗废物的转运应使用防渗漏、防遗撒的专用工具，并由专人负责，转运过程中防止流失、泄漏、扩散。医疗废物暂存设施应符合要求，并按规定交由有资质的医疗废物集中处置单位进行处理。第五节重点部门感染管理手术室、检验科、口腔科、针灸科、推拿科、中药房、消毒供应中心等重点部门，应根据其功能特点和感染风险，制定并落实相应的感染控制措施。手术室应严格执行无菌技术操作规程，加强空气净化与环境清洁消毒，控制手术间人员数量和流动。针灸科、推拿科等科室应加强对针具、推拿介质、皮肤消毒等环节的管理，做到“一人一针一消毒”，避免交叉感染。第六节医务人员职业暴露防护建立医务人员职业暴露报告与处理流程。医务人员在工作中发生职业暴露（如针刺伤、锐器伤、黏膜接触患者血液体液等）后，应立即进行局部处理，并按照规定及时报告院感科，接受评估与随访。医院应为医务人员提供合格的个人防护用品，并定期开展职业暴露防护知识培训，提高医务人员的自我防护意识和能力。第七节中医特色诊疗技术感染防控针对针灸、推拿、拔罐、刮痧、穴位贴敷、中药熏洗等中医特色诊疗技术，应制定专项感染防控措施。加强对诊疗器具的清洁、消毒与灭菌，规范操作流程，确保患者皮肤消毒合格，避免因操作不当引起感染。中药制剂的配制与使用应符合相关规定，确保用药安全。对中药药渣等废弃物，应按照医疗废物或生活垃圾的分类要求进行处理。第四章监测与报告院感科负责开展医院感染监测工作，包括全院综合性监测、目标性监测（如手术部位感染、多重耐药菌感染等）、暴发流行监测等。定期分析监测数据，及时发现感染隐患。各科室应密切关注本科室医院感染病例，发现医院感染病例或疑似病例时，应按照规定时限和程序及时上报院感科。发生医院感染暴发或疑似暴发时，应立即报告，并积极配合调查处理。医务人员发现法定传染病病例时，应严格按照《中华人民共和国传染病防治法》的规定进行报告和管理。第五章监督与改进医院感染管理委员会定期对全院各科室医院感染管理工作进行监督检查，对发现的问题及时提出整改意见，并跟踪整改落实情况。院感科应定期对医院感染管理各项制度的执行情况进行检查与指导，对存在的问题进行分析，提出改进措施，持续改进医院感染管理质量。将医院感染管理工作纳入科室和个人的绩效考核体系，对在医院感染预防与控制工作中做出突出贡献的科室和个人给予表彰奖励，对违反医院感染管理制度并造成不良后果的予以相应处理。第六章培训与教育医院定期组织全院医务人员进行医院感染管理知识和技能的培训，新上岗人员、进修人员、实习人员必须接受医院感染知识岗前培训，考核合格后方可上岗。通过多种形式开展医院感染预防与控制知识的