康复护理评估单

康复护理评估单以下为康复护理评估单详细内容：一、患者一般信息与入院筛查评估项目详细评估内容/方法临床意义/参考标准备注/注意事项基本信息1.姓名、性别、年龄、身高、体重：记录基础数据，计算BMI。2.住院号、床号、诊断：明确临床诊断（如脑梗死、骨折术后等）。3.入院时间、评估日期：确立基线数据时间点。年龄与康复潜力相关；BMI用于营养风险初筛。诊断决定康复路径。确保信息与病历系统一致，体重需记录测量时间（晨起或餐后）。主诉与现病史1.功能障碍描述：患者主观表述的主要困难（如“不能行走”、“手无法拿物”）。2.发病时间：明确病程（急性期、恢复期、后遗症期）。3.既往治疗经过：手术、药物、既往康复史。判断患者处于康复的哪个阶段，制定短期和长期目标的依据。需区分患者主观感受与客观实际，记录疼痛部位及性质。既往史1.既往疾病史：高血压、糖尿病、心脏病、COPD等基础疾病。2.手术外伤史：骨折、关节置换时间及类型。3.过敏史：药物、食物过敏情况。基础疾病影响康复强度（如心功能不全限制运动量）；过敏史关乎安全。重点关注心脑血管意外风险，需查阅既往病历确认。生活方式1.吸烟、饮酒史：烟龄、日均量；饮酒频率、量。2.职业状况：病前职业、劳动强度。3.居住环境：平房/楼房（无电梯）、卫生间设施（坐便/蹲便）。吸烟影响心肺功能及伤口愈合；居住环境决定出院后的适应性改造需求。评估环境需具体到台阶高度、门宽等细节，为家庭康复指导做准备。二、意识、精神状态与认知功能评估评估项目详细评估内容/方法临床意义/参考标准备注/注意事项意识状态1.Glasgow昏迷量表(GCS)：睁眼、语言反应、运动反应。2.意识模糊/谵妄筛查：注意力是否集中，有无思维紊乱。GCS评分<8分提示昏迷，需密切监护；意识障碍影响配合度。需动态观察，康复治疗中意识状态可能变化。认知功能1.简易精神状态检查(MMSE)：定向力、记忆力、注意力、计算力、回忆能力、语言能力。2.蒙特利尔认知评估：针对轻度认知障碍，更强调执行功能和抽象思维。MMSE满分30分，<27分提示认知障碍；MoCA满分30分，<26分异常。评估时需考虑受教育程度，文盲者需调整评分标准。注意力与执行功能1.连续加法测验：如从100减7。2.画钟测试：画出封闭圆、数字位置正确、指针位置正确。3.指令执行：单步指令与多步指令的遵循情况。画钟测试异常常提示视空间能力或执行功能障碍，影响ADL训练。多步指令（如“用右手拿起纸，折叠，放在腿上”）是评估康复配合度的关键。情绪与心理1.焦虑自评量表(SAS)/抑郁自评量表(SDS)。2.汉密尔顿抑郁/焦虑量表(HAMD/HAMA)。3.观察法：有无淡漠、激越、拒绝治疗、睡眠障碍。脑卒中/创伤后抑郁发生率高，严重影响康复主动性与疗效。心理评估应贯穿康复全程，特别是当患者出现病情停滞不前时。三、日常生活活动能力（ADL）评估评估项目详细评估内容/方法临床意义/参考标准备注/注意事项Barthel指数1.进食：独立进食/需帮助/需喂食。2.修饰：洗脸、刷牙、梳头、剃须。3.穿衣：系扣、拉链、穿鞋袜。4.如厕：去厕所、擦拭、整理衣裤。5.洗澡：进出浴盆、淋浴。6.床椅转移：从床上到轮椅及返回。7.平地行走：行走45米（含使用助行器）。8.上下楼梯：独立上下/需帮助。9.大便控制/小便控制：失禁/需导尿/能控制。总分100分。>60分：良，生活基本自理。41-60分：中，需大量帮助。≤40分：差，需完全照顾。评估时需观察患者实际操作，而非仅询问。注意“能做”与“通常做”的区别。工具性ADL(IADL)1.购物、做饭、洗衣、做家务。2.使用电话、使用交通工具、服药管理、理财能力。评估患者回归家庭和社会的能力，多用于出院前评估。受文化背景影响较大，需结合患者病前生活习惯判断。进食与吞咽细节1.进食体位：坐位/半卧位。2.进食方式：经口/鼻饲/胃造瘘。3.咀嚼能力：有无义齿，偏侧咀嚼。4.饮水试验：饮用30ml温水，观察有无呛咳。洼田饮水试验：1级（5秒内顺利）至5级（频繁呛咳）。筛查误吸风险，决定饮食性状（普食、半流质、糊状）。四、躯体结构与功能评估（运动与感觉）评估项目详细评估内容/方法临床意义/参考标准备注/注意事项肌力评估(MMT)1.Lovett分级法：0-5级。2.关键肌测试：根据Brunnstrom分期或损伤平面选择关键肌（如三角肌、股四头肌、胫前肌）。3.评估方法：重力位、抗重力位、抗阻。0级：无可测收缩；5级：正常肌力。用于判断瘫痪程度和运动潜力。需对比健侧，注意因疼痛、废用导致的假象。中枢性瘫痪注意痉挛对肌力测试的干扰。肌张力评估1.改良Ashworth量表(MAS)：0-4级。2.检查手法：被动活动关节，感受阻力。3.观察项目：有无痉挛模式（如屈肌痉挛、伸肌痉挛）。0级：正常；1级：肌张力轻微增加；4级：僵硬。肌张力过高阻碍运动，过低影响稳定性。需在放松状态下评估。关节活动度(ROM)1.主动活动度(AROM)：患者主动运动的范围。2.被动活动度(PROM)：检查者辅助运动的范围。3.测量工具：通用量角器，固定臂、移动臂定位。4.重点关节：肩（前屈、外展、外旋）、肘（屈伸）、腕、髋（屈伸、内外旋）、膝、踝（背屈）。与正常值对比，判断是否存在挛缩（PROM减小）或关节活动过度/不稳。测量时体位需标准化（解剖零位法），注意代偿运动。平衡功能1.静态平衡：在坐位/立位下保持静止（睁眼/闭眼）。2.动态平衡：重心转移、坐位-立位转换。3.Berg平衡量表：14项（如坐到站、无支撑站立、转身等），每项0-4分。Berg评分：0-20分（需轮椅），21-40分（辅助行走），41-56分（独立）。评估跌倒风险的关键指标。低分患者需极高等级的防跌倒护理。协调与步态1.指鼻试验、跟膝胫试验：评估共济失调。2.步态分析：步宽、步长、步频、对称性、足廓清地面能力。3.Holden步行功能分级：0-5级。Holden0级：不能行走；3级：需监护或言语指导；5级：完全独立。观察是否存在划圈步态、慌张步态、剪刀步态等异常模式。感觉功能1.浅感觉：触觉、痛觉、温度觉（用针尖、棉絮、温试管）。2.深感觉：位置觉、运动觉、震动觉（用音叉）。3.皮层感觉：两点辨别觉、实体觉、图形觉。感觉缺失易导致压疮、烫伤、关节损伤；本体感觉缺失影响平衡。需在患者闭眼状态下进行本体感觉测试，标记感觉缺失平面。五、言语与吞咽功能专项评估评估项目详细评估内容/方法临床意义/参考标准备注/注意事项言语表达1.自发性言语：流利度、信息量、语法结构。2.命名：对常见物品（笔、手表）的命名能力。3.复述：重复单词、句子的能力。4.阅读与书写：朗读、理解书面指令、抄写、自发书写。诊断失语症类型（Broca失语、Wernicke失语等），指导沟通方式。失语症患者常伴有抑郁，需耐心，可结合手势、图片板。构音障碍1.发音：声母、韵母清晰度，有无吞音、置换。2.共鸣：有无鼻音过重或过轻。3.韵律：语速、音调、音量控制。4.Frenchay构音障碍评定：8个维度（反射、呼吸、唇、颌、软腭、喉、舌、言语）。评估运动性言语障碍，多见于假性球麻痹、帕金森病。重点观察呼吸控制能力和唇舌的灵活度。吞咽功能1.口面部检查：张口、唇闭合、软腭上抬、咽反射、自主咳嗽。2.反复唾液吞咽测试：观察30秒内吞咽次数。3.洼田饮水试验：30ml温水一口喝下。4.摄食吞咽过程评估：进食形态、一口量、进食时间、有无呛咳、声音变化（湿性嘶哑）。筛查吞咽障碍及误吸风险。洼田试验3级以上或发生呛咳为阳性。疑似误吸者需行视频吞咽造影检查(VFSS)或纤维内镜吞咽检查(FEES)。六、心肺功能与耐力评估评估项目详细评估内容/方法临床意义/参考标准备注/注意事项生命体征1.静息心率、血压：卧位、坐位、立位。2.呼吸频率：节律、深度。3.血氧饱和度(SpO2)：静息及活动后。确定康复训练的安全阈值（如心率<年龄预计最大心率的70%）。高血压患者（BP>160/100mmHg）需控制血压后再进行高强度训练。呼吸功能1.呼吸模式：胸式/腹式呼吸，有无反常呼吸。2.呼吸肌力：最大吸气压(MIP)、最大呼气压(MEP)。3.肺活量(VC)：深吸气后呼出的气量。评估呼吸储备能力，判断是否需要呼吸肌训练。胸廓畸形或截瘫患者重点评估腹式呼吸参与度。运动耐力1.6分钟步行试验(6MWT)：测量6分钟内最大步行距离。2.心肺运动试验(CPET)：有条件时进行，测最大摄氧量(VO2max)、无氧阈(AT)。6MWT距离：<300m预后较差；>400m预后较好。制定有氧运动处方（强度、时间、频率）。测试中需监测心电、血压，备急救药品。自觉疲劳程度1.Borg量表(RPE)：6-20分（6为完全不费力，20为精疲力竭）。2.主观疲劳度：询问患者“你觉得累吗？”。控制运动强度的主观指标，通常建议训练维持在12-15分（稍累）。尤其适用于心衰、慢阻肺患者，避免过度训练。七、疼痛评估与管理评估项目详细评估内容/方法临床意义/参考标准备注/注意事项疼痛强度1.视觉模拟评分法(VAS)：0-10分标尺。2.数字评分法(NRS)：0-10数字。3.面部表情疼痛量表(FPS-R)：适用于认知障碍或儿童。0分：无痛；1-3分：轻度；4-6分：中度；7-10分：重度。需区分静息痛与活动痛，活动痛是影响康复训练的主要因素。疼痛性质1.描述：刺痛、烧灼痛、酸痛、胀痛、麻木痛。2.部位：局部、放射痛（如坐骨神经痛）。判断疼痛原因：神经病理性疼痛（如幻肢痛）vs伤害感受性疼痛（如骨折痛）。神经病理性疼痛常需药物联合物理因子治疗。疼痛影响因素1.诱发因素：天气变化、活动、体位、情绪。2.缓解因素：休息、药物、热敷、冷敷。为制定非药物干预措施（如体位摆放、理疗）提供依据。慢性疼痛常伴随睡眠障碍，需综合评估。八、皮肤、压疮与营养评估评估项目详细评估内容/方法临床意义/参考标准备注/注意事项压疮风险评估1.Braden量表：感觉、潮湿、活动力、移动力、营养、摩擦和剪切力。2.皮肤检查：完整性、颜色、皮温、有无水肿、硬结。Braden评分≤12分高危；13-14分中危；15-18分低危。重点检查骨隆突处（骶尾部、足跟、髋部）。皮肤完整性1.现有压疮分期：1期（发红）、2期（水泡/皮损）、3期（全层皮肤缺失）、4期（全层伴骨/肌暴露）、不可分期（被焦痂覆盖）。2.伤口描述：大小、渗出液、气味、基底颜色。决定换药频率、减压措施及是否需专科会诊。禁止对发红部位进行按摩，以免加重组织损伤。营养状况1.主观整体评定(SGA)或微型营养评定(MNA)。2.生化指标：血红蛋白、白蛋白、前白蛋白、淋巴细胞计数。3.人体测量：上臂围(AMC)、三头肌皮褶厚度(TSF)。MNA<17分营养不良；17-23.5分潜在风险。白蛋白<30g/L提示严重营养不良，影响伤口愈合。营养不良是康复效果不佳的独立危险因素，需早期干预。九、排泄功能评估评估项目详细评估内容/方法临床意义/参考标准备注/注意事项膀胱功能1.排尿日记：记录3天饮水量、排尿时间、尿量、漏尿情况。2.膀胱残余尿量测定：导尿法或B超法。3.尿失禁类型：急迫性、压力性、充盈性、混合性、功能性。残余尿量>100ml需考虑间歇导尿；<50ml可进行膀胱训练。神经源性膀胱需详细评估，警惕上尿路损害（肾积水）。直肠功能1.排便习惯：频率、性状（Bristol分型）、是否借助缓泻剂/灌肠。2.大便失禁：能否控制气体、稀便、成形便。3.直肠指检：肛门外括约肌张力、球海绵体反射。便秘在康复患者中常见，与活动少、饮水少、药物副作用有关。神经源性直肠需制定规律的排便训练计划（如餐后30分钟）。十、社会支持与家庭环境评估评估项目详细评估内容/方法临床意义/参考标准备注/注意事项家庭支持系统1.主要照护者：关系（配偶、子女、护工）、健康状况、照护意愿。2.家庭结构：独居、核心家庭、大家庭。3.经济状况：医保类型、家庭经济承受能力。缺乏照护者是延迟出院的主要原因；经济状况影响康复辅具的购买。评估照护者负担，必要时引入喘息服务。家庭环境评估1.无障碍设施：入口坡道、门槛高度、门宽（轮椅通过需>80cm）。2.卫生间：是否有扶手、坐便器、淋浴椅。3.卧室/厨房：床的高度、操作台高度、照明。识别出院回归障碍，指导环境改造（如安装扶手、防滑垫）。鼓励患者和家属参与评估，模拟实际生活场景。辅助器具使用1.现有器具：轮椅、助行器、手杖、矫形器。2.使用情况：是否正确使用、是否依赖、维护状况。3.需求评估：是否需要新器具（如踝足矫形器AFO）。正确使用辅助器具能提高ADL，防止跌倒和继发损伤。需现场调试器具高度（如助行器手柄高度应与尺骨茎焰齐平）。十一、康复护