脑梗死指南总结2026

脑梗死最新指南总结20262026年关于脑梗死（急性缺血性卒中）的指南更新以美国心脏学会和美国卒中学会于2026年1月发布的《急性缺血性卒中患者早期管理指南》为核心，该指南全面替代了2018年版及后续更新内容。在静脉溶栓治疗方面，2026版指南实现了药物与时间窗的双重突破。替奈普酶以0.25毫克每公斤体重的剂量与阿替普酶并列成为一线静脉溶栓药物，两者疗效相当但替奈普酶给药更为便捷，同时指南明确反对使用0.4毫克每公斤体重的高剂量替奈普酶方案。溶栓决策不再单纯依赖美国国立卫生研究院卒中量表评分，而是强调是否存在致残性神经功能缺损，即使评分较低，只要存在功能致残，仍推荐溶栓。在时间窗方面，发病4.5至9小时内或醒后及发病时间不明的患者，如果灌注成像或弥散加权成像与液体衰减反转恢复序列不匹配提示存在可挽救脑组织，仍可考虑溶栓。对于轻型非致残性卒中，指南明确不推荐静脉溶栓，而建议24小时内启动阿司匹林联合氯吡格雷的双联抗血小板治疗。血管内治疗即机械取栓的适应证在2026版指南中大幅扩展。对于前循环大血管闭塞，发病6小时内、美国国立卫生研究院卒中量表评分6分及以上、卒中前改良Rankin量表评分0至1分、阿尔伯塔卒中项目早期CT评分3至10分的患者，指南给予强烈推荐。即使阿尔伯塔卒中项目早期CT评分在0至2分之间，只要年龄小于80岁且发病在6小时内，仍可考虑取栓。对于卒中前改良Rankin量表评分2分的患者，若阿尔伯塔卒中项目早期CT评分不低于6分，可实施取栓；评分3至4分者，取栓可能合理。在后循环方面，基底动脉闭塞的治疗取得里程碑式进展，发病24小时内、美国国立卫生研究院卒中量表评分10分及以上、后循环阿尔伯塔卒中项目早期CT评分6分及以上的患者，指南首次给予强烈推荐，填补了后循环取栓的证据空白。对于远端血管闭塞，优势半球大脑中动脉M2段近端闭塞在特定条件下可考虑取栓，但非优势半球M2段、更远端分支以及大脑前动脉和大脑后动脉闭塞不推荐常规取栓。在桥接治疗方面，对于同时符合静脉溶栓和血管内治疗指征的患者，静脉溶栓总体安全且推荐，且应尽快启动，不应为评估溶栓反应而延迟血管内治疗，建议采取并行流程而非序贯流程。值得关注的是，2026版指南首次纳入儿童急性缺血性卒中，6岁及以上大血管闭塞患儿发病6小时内可行取栓，6至24小时内存在可挽救脑组织者仍有效，28天至6岁的低龄儿童由具备儿科介入经验的医师评估后可考虑取栓。血压与血糖管理方面，2026版指南摒弃了越严格越好的旧观念。溶栓后血压管理反对将收缩压降至140毫米汞柱以下，维持低于180/105毫米汞柱即可。对于成功再通的患者，取栓后72小时内将收缩压维持在140毫米汞柱以下反而有害，围手术期及术后24小时维持不超过180/105毫米汞柱更为合理。血糖管理方面，指南取消了80至130毫克每分升的严格控制目标，建议维持在140至180毫克每分升，以避免低血糖对缺血半暗带造成二次打击。抗栓治疗的细化也是本次更新的重点。对于轻型非心源性急性缺血性卒中或高危短暂性脑缺血发作患者，建议在发病24小时内启动阿司匹林联合氯吡格雷双抗治疗，维持21天后转为单药治疗。对于携带细胞色素P4502C19功能缺失等位基因的患者，可选用替格瑞洛联合阿司匹林替代氯吡格雷方案。合并心房颤动的急性缺血性卒中患者，早期口服抗凝与延迟抗凝的安全性相当，部分轻症患者推荐早期启动，但三联抗血小板治疗不被推荐。在院前救治与系统层面，移动卒中单元从可选项升格为推荐策略。在卒中救治系统完善、院内溶栓高效的地区，疑似大血管闭塞患者无需绕行就近卒中中心；而在缺乏高效转运系统的地区，可直接转运至具备取栓能力的中心。医院与急救系统应建立协议，优化门到门转出时间，目标控制在120分钟以内。其他重要更新包括，目前无任何药物或非药物神经保护治疗被证实有效，不推荐常规使用。所有急性缺血性卒中患者进食前应完成床旁吞咽筛查，咽部电刺激被推荐用于降低误吸风险并加速重症患者拔管。在神经预后评估方面，2026年4月美国神经重症监护学会发布指南，强调避免过早判断预后，建议采用多模式评估，血运重建后24小时早期神经改善是良好预后的中度预测指标。中国方面，2026年国家神经系统疾病医疗质量控制中心联合中国卒中学会发布了《急性缺血性卒中再灌注治疗医疗质量评价与改进专家建议》，更新了再灌注治疗关键指标及目标值。此外，《单唾液酸四己糖神经节苷脂治疗急性缺血性卒中临床应用中国专家共识》