临床食管癌围手术期护理

食管癌围手术期护理ESOPHAGEAL

CANCER汇报人

汇报时间

目录Contents食管癌相关知识②

食管癌的诊断与治疗③

围手术期护理

护理健康宣教食管癌相关知识食管癌是常见的上消化道恶性肿瘤，目前被列为全球第八大癌症。鳞癌是最常见的食管癌类型。

02我国为食管癌高发地区之一，河南、河北、山西三省

交界地区的发病率最高，达32/10万。男性发病率高于女性，男女比例约1.3:1～2.7:1。04发病年龄多在40岁以上，60～64岁年龄组发病率最高0103咽部食物上食管括约肌食管下食警括约肌横膈食管癌流行病学·上接咽喉，下通贲门·颈6下缘←→胸10～11·长：25～30cm,横径：2cm,壁厚：3～4mm·中切牙←→食管入口：15

cm重要毗邻主动脉弓，胸主动脉主支气管心

脏

，肺脏食管范围病因01

亚硝胺及真菌02

营养不良及微量元素缺乏03

饮食习惯04

遗传因素和基因05

其他因素(炎症、损伤、刺激)概述食管上皮组织发生的癌肿我国每年死于食管癌者约20万人，

70%-80%为中晚期Stage

IIBAdenocarcinoma

oftheEsophagusCancerMucosamuscle

layerSubmucosa男女之比3:

1常见的

恶性肿瘤Thickmuscle

layerConnoctivetissue发病高Cancer

in

1to

2near

tumorEsophagusStomach80

%

60

%

40%2

0%

0%好发部位及发病率上段

中段

下段胸段腹段Tumornarrowingesophagus25cm上

段颈段分型病理形态特征描述(

最常见)增厚型-管壁增厚，向内外扩展，呈坡状隆起-多数累及食管周径的全部或绝大部分，恶性程度高-切面呈灰白色，为均匀致密的实体肿块覃伞型卵圆形型-瘤体呈卵圆形扁平肿块状，向腔内呈蘑菇样突起-隆起的边缘与周围的黏膜境界清楚-瘤体表面多有浅表溃疡，底部凹凸不平溃疡型深陷型-瘤体的黏膜面呈深陷而边缘清楚的溃疡-溃疡大小和外形不一，深入肌层，阻塞程度较轻缩窄型环行狭窄型-瘤体形成明显的环行狭窄，累及食管全部周径，较早出

现阻塞症状食管癌病理分型02

血行转移较少见，主要向肺、肝、肾、肋

骨、脊柱等转移03转移途径淋巴转移·

上段-锁骨上淋巴结及颈淋巴结·

中.下段-气管旁，贲门及置左动脉旁

淋巴结主要通过淋巴转移，血行转移发生较晚扩散与转移直接扩散容易侵入邻近器官胸骨后疼痛消瘦、贫血、脱水、无力症状时轻时重、进

展

慢

患者状态逐渐恶化进行性吞咽困难

中晚期吐黏液样痰(典型)×干硬

→半流质

→

流质

→

×水早期

时常无明显症状哽噎感、停滞感、异物感误认好转；炎症水肿暂时消退，或部分癌肿脱落后，梗阻症状可暂时减轻临床表现-早期症状Tx:原发肿瘤不能确定T0:无原发肿瘤证据Tis:重度不典型增生T1:侵犯黏膜固有层、黏膜肌层或黏膜下层：T1a:侵犯黏膜固有层或黏膜肌层T1b:侵犯黏膜下层T2:侵犯食管肌层T3:侵犯食管纤维膜T4:侵犯食管周围结构：T4a:侵犯胸膜、心包、奇静脉、膈肌或腹膜T4b:侵犯其他邻近结构如主动脉、椎体、气管一上皮细施层蒸

实

买翼有痛黏峡就族鞑麟下展鸿省

肌

燕古登分体薪五

咖T1b

T2T3

T4aN11

or2N37

or

moreTis(HGD)T1aNO食管癌分期(了解)N23

to

6T分期T4bN

分

期Nx:无法评估N1:1-2枚区域淋巴结转移N2:3-6枚区域淋巴结转移N3:≥7枚区域淋巴结转移T1b

-T2T3

T4a

T4bN1213

N37

or

moreor上定细施具器来买或有成黏醒就展轻旗

下最再有就

族十分少旭统土

始

体M分期MO:无远处转移M1;有远处转移Tis(HGD)T1aNO食管癌分期(了解)食管癌的诊断与治疗辅助检查01

食管吞钡双重对比造影04

气管镜检查02

内镜及超声内镜检查05胸、腹部CT03

放射性核素检查食管癌的治疗方法内镜治疗早期食管癌及癌前病变可采用内镜下治疗●

射

频

消

融●

冷

冻

治

疗●

光

动

力

疗

法●内镜黏膜切除术●内镜黏膜下剥离术治

疗手术治疗(首选)●肿瘤完全性切除(切除的长度应在

距离瘤上、下缘5~8cm)●

消化道重建●胸、腹两野或颈、胸、腹三野淋巴

结清扫●目前临床常采用右胸的两切口或三

切口入路，多采用胸(腹)腔镜为代

表的微创技术，食管癌切除后常用

胃或结肠重建食管，以胃最为常用非手术治疗●

放

射

治

疗●

化

学

治

疗●中医中药治疗●其他：靶向治疗、免

疫治疗等亦有一定疗

效传统手术方式：左胸二切口手术/右胸三切口手术手术治疗04恢

复

时

间

长05

并发症多，住院时间长010203缺点手术创伤大管道多疼痛单孔充气式纵隔镜联合腹腔镜食管癌根治术机器人辅助腹腔镜联合充气式纵隔镜食管癌根治术新手术方式优点01

创伤小、降低心肺并发症04

早

期

下

床

活

动02

提高手术安全率05

扩大了适应症03

管道数量减少、疼痛减轻T分期Tx:原发肿瘤不能确定表21-2

食管癌

国际TN

M临床分

期(cTNM)(第8版)T0:无原发肿瘤证据鳞癌腺癌Tis:重度不典型增生分期NON1

N2

N3

M1

NON1

N2T1:侵犯黏膜固有层、黏膜肌层或黏膜下层：T1a:侵犯黏膜固有层或黏膜肌层T1b:侵犯黏膜下层Tis00TIT21ⅡIⅡⅢⅢIVAIVAIVBIVBIⅡBⅡA

IVAⅢ

IVAT2:侵犯食管肌层T3:侵犯食管纤维膜T3ⅡⅢ

ⅢIVAIVB

ⅢⅢ

IVAT4:侵犯食管周围结构：T4a:侵犯胸膜、心包、奇静脉、膈肌或腹膜T4b:侵犯其他邻近结构如主动脉、椎体、气管T4aT4bIVAIVAVAIVAIVAIVAIVAIVAIVBIVBⅢIVAⅢ

IVAIVA

IVAN分期Nx:无法评估N1:1-2枚区域淋巴结转移鳞癌：通常发生在鳞状上皮覆盖的区域，可以理解为人体与外界接触或交流的地方。N2:3-6枚区域淋巴结转移腺癌：来自腺上皮和导管上皮的癌症。N3:27枚区域淋巴结转移手术适应症·1

、Ⅱ期和部分Ⅲ期食管癌(T₃N₁M。和

T₄N₁M₀)·

·鳞癌

腺癌分期

NO

N1

N2

N3

M1

NO

N1

N2

N3

M1Tis

00T11

1ⅢA

MB1

ⅡANA

NABT2Ⅱ

ⅡⅢA

MBⅡB

ⅢNA

NA

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ⅢⅢA

IMBⅢ

ⅢA

NA

NBA

NA

NAA

NBBT

VA

AN☆T4b

IVA

IVA

IVA

N世A

MB册IVAⅢIVANNT

分

期Tx:原发肿瘤不能确定T0:无原发肿瘤证据Tis:重度不典型增生T1:侵犯黏膜固有层、黏膜肌层或黏膜下层：T1a:侵犯黏膜困有层或黏膜肌层T1b:侵犯黏膜下层T2:侵犯食管肌层T3:侵犯食管纤维膜T4:侵犯食管周围结构；T4a:侵犯胸膜、心包、奇静脉、膈肌或腹膜T4b:侵犯其他邻近结构如主动脉、椎体、气管N

分

期Nx无法评估N1:1-2枚区域淋巴结转移N2:3-6枚区域淋巴结转移N3:27枚区域淋巴培转移手术禁忌证：①IV期及部分Ⅲ期食管癌(侵及主动脉及气管的T₄

病变);②心肺功能差或合并其他重要器官系统严重疾病，不能耐受手术者。表21-2

食管癌国际

TNM

临床分期(

cTNM)(

第

8

版

)手术禁忌症围手术期护理●一般情况：年龄、性别、婚姻和职业、吸烟史、居住地和饮食习惯等。●

既

往

史

：肿瘤和手术治疗史、传

染

病

史

、其他伴随疾病等。●

家族史：家庭中有无食管癌和其他食管疾病、其他肿瘤病人。●症状与体征：吞咽困难、呕吐、疼痛、营养风险

筛查、锁骨上淋巴结和肝肿块、腹水等。●辅

助

检

查

：食管吞钡造影、内镜及超声内镜检查、

CT。●

疾病的认知程度。●

朋友及家属对病人的关心、支持程度，家庭经

济

情况

。护理评估-术前评估健康史身体状况心理-社会状况●手术方式、麻醉方式与病变组织切除情况等。●

术

中

出

血

、补液、输血情况及术后诊断等。●

麻醉情况、生命体征、气管插管位置、呼吸型态、血氧饱和度等。●伤口敷料、胸腔闭式引流及胃肠减压引流等。●焦虑、紧张、恐惧等不良心理，配合治疗护理工作程度，睡眠状况。●

配合康复训练情况。●家庭功能、社会支持等。术中情况身体状况心理-社会状况护理评估-术后评估3.焦虑与对癌症的恐惧和担心疾病预后

等有关。4.潜在并发症：肺不张、肺炎、出血、吻合口瘘、乳糜胸等。1.营养失调低于机体需要量与进食量减少或

不能进食、消耗增加等有关。2

.体液不足与吞咽困难，水分摄入不足有关。护理诊断加强与病人及家属的沟通，了解病人的心理状

况，耐心实施心理疏导为病人营造安静舒适的环境

，

保证病人充分休息争取亲属在心理上、经济上的积极支持和配合，

解除病人的后顾之忧术前护理心理护理能进食者，鼓励病人进食高蛋白、高热量、高

维生素、低纤维素的饮食若进食时感食管黏膜有刺痛，可给予清淡无刺激的

食物。摄入能量不足的部分，由肠内营养制剂补充长期不能进食或一般情况差者，可遵医嘱补充水、电解质或提供肠内、肠外营养营养支持和维持水、

电解质平衡术前护理术前护理对吸烟者，术前严格戒烟4周术前准备-呼吸道准备指导并训练病人有效咳嗽、咳痰和腹式深呼吸，预

防术后肺炎和肺不张的发生饮

食01对饮酒者，术前4周戒酒。无胃肠

道动力障碍者，术前禁食6h,禁饮

2h食管癌出现梗阻和炎症者02术前1周遵医嘱给予病人分次口服抗生素溶液进食后有滞留或反流者03术前1d晚上遵医嘱予以生

理盐水100ml

加抗生素经

鼻胃管冲洗食管及胃拟行结肠代食管手术者04

术前3～5d口服肠道不吸收的抗生

素；术前2d进食无渣流质；术前晚

行清洁灌肠或全肠道灌洗后禁饮禁

食手术者

05术日晨常规留置胃管术前护理病情观察饮食护理呼吸道护理胃肠道护理胸腔闭式引流的护理并发症的护理胃肠减压结肠代食管术后术后肠麻痹肠内营养出血吻合口瘘术后护理术后护理严密监测病人的心率、血压、以及呼吸频率、节律等生命体征的变化。术后2-3h内每

3

0min至1h

测量1次，维持生命体征平稳。病情稳定后术后病情观察饮食护理01可经口进食术后第1天开始口服营养，术后3～6d

达

到营养需求目标。02吻合口瘘高危患者术后早期需禁饮禁食3～4d胃肠减压禁食期间持续胃肠减压，注意经静脉补充营养嘱病人进食后2h内勿平卧，睡眠时将床头抬高06饮食频率食管胃吻合术后病人，可出现胸闷、进食后呼吸困难，应建议少食多餐食物忌讳避免进食生、冷、硬食物体位0405若出现痰阻塞现象时，

应立即行鼻导管深部

吸痰，必要时行纤维

支气管镜吸痰或气管切开吸痰术后第1日每1~2

h

鼓励病人深呼

吸、吹气球、使用

深呼吸训练器气管插管者，及时

吸痰，保持气道通

畅听诊双肺呼吸音是

否清晰，有无缺氧

征兆呼吸道护理密切观察呼吸型态、

频率和节律术

后

3

～

4d内持续胃肠减压，妥善固定严密观察引流量、性状、气味并准确记录经常挤压胃管，勿使管腔堵塞胃管脱出后应严密观察病情，不应盲目再

插入，以免戳穿吻合口，造成吻合口瘘胃肠减压胃肠道护理维持合理的液体输入量，避免液体输入

过量以减轻可能出现的肠黏膜水肿实施微创手术、不插鼻饲管、咀嚼口香糖、

早期进食和鼓励病人早期下床活动，均可预防术后肠麻痹，促进胃肠蠕动术后肠麻痹的护理胃肠道护理肠内营养的护理病人术后常规留置肠内营养管，如鼻十二指肠管、胃造瘘管或空肠造瘘

管

等

，护理措施参见第四章第三节营养支持中肠内营养的相关内容胸腔闭式引流的护理保持管道密闭，严格无菌操作，保持引流通畅，观察引流情况，做好拔

管前后的护理体液失衡并发症的护理出血观察并记录引流液的性状、量。若引流量持续2h

都

超

过

4ml/(kg·h),伴血压下降、脉搏增快、躁动、出冷汗等低血容量表现，应考虑有活

动性出血，及时报告医师，并做好再次开胸的准备多发生在术后5～10d,

死亡率高达50人表现为呼吸困难、胸痛、胸腔积液

和全身中毒症状，如高热、寒战、甚

至休克等吻合口瘘并发症的护理临床表现嘱病人立即禁食协助行胸腔闭式引流并常规护理遵医嘱予以抗感染治疗及营养支持严密观察生命体征需再次手术者，应积极完善术前准备吻合口瘘并发症的护理已经愈合的吻合口护理措施—左颈干右淋巴导管一

—左锁骨下千一胸导管乳糜池一肠干右腰于一胸导管是全身最大的淋巴管，自肠系膜下起始后经膈主动脉裂

孔入胸腔，循脊柱右前方至第五胸椎附近，逐渐转向脊柱左前

方，沿食管左侧上升至颈根部，注入左静脉角。胸导管中富含

营养物质，其中60-70%为脂肪乳糜胸并发症的护理术中伤及胸导管一左腰干正常乳糜液中的成份为：①脂肪②蛋白：包括白蛋白、球蛋白、纤维蛋白原

③糖④电解质：与血浆相似⑤淋巴细胞⑥抗凝血酶球蛋白