产程管理俯卧位分娩和晚断脐

主要内容俯卧分娩等待晚断脐----早产儿，足月儿，剖宫产，窒息儿自然分娩产程管理---睡，忍痛，慢临盆,少干涉多观察剖宫产-----中国最高新生儿窒息率中国《儿科学》教材：5%～10%2005年全国新生儿流行病调查：4.8%（最高11%）外国冰岛：1997～2001年0.94%英国：2005年0.09%李娟，王庆红，吴红,等.2005年中国城市产科新生儿出生状况调查.中国当代儿科杂志[J].2012,14(1):7-10自然分娩与产科分娩初产妇,24岁，39+2周下腹痛伴见红半天入院。孕前定期产检无殊入院时腹痛不规则，给予相应辅助检查，当日晚腹痛渐频，但仍不规则，一夜睡眠不佳。第二日查房宫口未开，给予一次NST检查，结果为无反应，于上午10点钟给予人工破膜，（宫颈评分5分，宫口未开，容受50%，宫颈软，中位，—2）。

羊水清。

顺产吗？11点给予杜冷丁。12:30宫口1.5cm,12:45自解小便困难，给予导尿一次。14:00宫口开大2cm，S-215:30宫口开大3cm送入产房。16:30宫口4cm，17:30宫口4cm，S0。宫缩强度不足。给予滴催产素加强宫缩，18:30宫口5cm。羊水清。19:15分宫口7cm，宫颈水肿，给予阿托品0.5宫颈注射。19:25宫口开全，S+2。19:35分左右胎心下降，100bpm，持续1分钟。给予氨茶碱0.25+NS20mlIV上台准备接产，19:44娩一女婴，2920g。阿普加评分5分，10分。为什么这么多的窒息？(1)机械，教条，没有思索、缺乏支持的产程管理过早的入院，顺转剖指征不明；

缺少支持性护理：隔离的产房环境没有充足饮食、没有沐浴。。。（2）分娩体位：平卧位待产、分娩（3）过早的断脐！（4）过多的干涉：持续的胎监、过多的阴检、输液、缩宫素、吸氧、麻醉、人工破膜、会阴侧切。。。过早的牵拉胎肩（没有等待的娩肩）、加腹压！主要内容俯卧分娩等待晚断脐----早产儿，足月儿，剖宫产，窒息儿自然分娩产程管理---睡，忍痛，慢临盆,少干涉多观察正常产程：来源于对自然分娩的观察

临产起点？（apointoraperiodoftime？)第一产程：潜伏期-----------临产前期不容易区分活跃期定义不明：3CM宫口？4？5？第二产程时间：1h，2h，3h？潜伏期（被动期）主动期（产妇开始屏气用力）

问题一：临产---一个最多的误诊没有客观指标进行性的宫颈扩张：扩张到多少？？可以停止（不是延长！）实践案例分享==什么时间临产初产妇，足月，孕期检查正常，B超示枕后，昨天晚上一直有宫缩，晨8点查宫口开1CM，较韧，宫颈管未消失。昨天晚上NST反应好。羊水4.2指数。临产了吗？要不要住院？在家一天。晚8点查宫口开大2CM，宫口偏后，宫颈感觉较韧，宫颈管近消失。宫缩4-6分钟，强度中。胎心好。产妇自感觉较轻松，想回家洗澡临产了吗？要不要住院？第二天早晨检查，宫口开大2指松，位置居中，感觉较前变软。胎心好。宫缩30-40秒/5-6分。胎膜未破，胎心好。临产了吗？要不要住院？顺产吗？自然分娩少干涉晚8点多，宫缩较紧，检查宫口开大5CM。宫颈薄软。产妇感觉较痛，希望在蹲位，或趴，给予床上支持的趴位。11点多，胎膜自然破裂，前羊水淡黄，较清，胎心好。期间产妇一直行走，或趴床垫上。0：10自然顺产。胎头着冠后胎心慢，80-60次，有力。医生感觉紧张，嘱侧切，胎头娩出后见面色红润，自然娩肩，评分10分。4分钟多脐带停止搏动断脐（晚断脐），胎盘完整。后羊水很少，混有大量的胎便。产程进展与宫口开大广东黄)下午22:55:04

谢谢教授，没有您的支持可能早做手术了

宏玉顺产教授(582558851)下午22:56:20

胎心反应一直都好啊，我们就要相信她是好的。

宫颈也在变化中。

广东黄下午22:57:17

是的是的我感觉阴道组织也在变化，更软了

宏玉顺产教授(582558851)下午22:57:56

是吗，这我没有注意到的

广东黄

下午23:01:38

第一次2CM的时候阴道容一个手指，第二次2CM进2个手指孕妇没觉得不舒服，阴道组织更软了Womenpresentingtothehospitalinlatentlaborundergoanincreasednumberofobstetricinterventions,althoughitremainsunclearifthisisduetoinherentlaborabnormalityorexcessintervention.（39,40）过早入院导致过多干涉来自祖国医学的支持以“睡，忍痛，慢临盆”六字为临产要言初觉腹痛，先须自家拿稳主意。要晓得此是人生必然之理，极容易之事，不必惊慌，但看痛一阵不了又痛，一连五七阵，渐痛渐紧，此是要生，方可与人说知，以便伺候。若痛得慢，则是试痛，只管安眠稳食，不可乱动。此处最要着意留心，乃是第一关头，不可忽略。若认作正生,胡乱临盆,则错到底矣。此时第一要忍痛为主。不问是试痛、是正产，忍住痛，照常吃饭睡觉，疼得极熟，自然易生。且试痛与正生，亦要疼久，看其紧慢，方辨得清《达生篇》，初刊于1715年，清。亟斋居士撰。WHO潜伏期管理：低危正常产妇----睡，忍痛，多观察少干涉Thediagnosis"prolongedlatentphase"isusuallybettersubstitutedby"falselabour",becauseactuallylabourhasnotyetstarted.Sometimesthedistinctionbetween"startoflabour"and"falselabour"canonlybemadeafterashortperiodofobservation.第一产程的潜伏期延长最好用“假临产”来替代，因为产程可能还没有真正开始。假临产和临产的区别，唯一的区分方法，是经过一段时间的观察。

CareinNormalBirth:apracticalguideReportofaTechnicalWorkingGroupWHO/FRH/MSM/96.24问题二：活跃期的起点3---5？英国常规:活跃期4CM，活跃期算临产latentfirststageoflabor_第一产程潜伏期1-4CMEstablishedfirststageoflabor(active)_4-10CM(active)活跃期起点:一个转折,不是一个固定点凌萝达教授建议根据宫颈扩张曲线与水平线构成的角度来判断，即两条线成14度角为潜伏期，而活跃期角度为60度，在两线相交处为活跃期开始。换句话说，宫颈活跃曲线急转直上出现在哪里，那里就是活跃期的起点。可见活跃期应当是一个回顾性的或者至少是时段性的概念，要观察一段时间后，或回顾分析时，从产程开始明显加速（曲线转折点）处判断，而不是一个机械的点。

凌萝达，顾美礼.重庆出版社。1994，第一版，WHO的新版产程图-----4cm开始画活跃期延长定义：

4小时2CM？1小时1CM？英国国家指南：活跃期宫颈开大4㎝后，宫颈扩张速度在4小时内扩张小于2㎝，认为可能存在活跃期延长。强调指出，应结合宫缩、胎儿情况、胎儿下降与内旋转情况综合判断。（NICEclinicalguideline55DevelopedbytheNationalCollaboratingCentreforWomen’sandChildren’sHealth）美国国家助产服务指南中，对活跃期延长的诊断是：活跃期每小时阴道检查1次评估宫口开大，如果连续2小时内宫颈扩张速度小于1CM，诊断为活跃期延长。

(AmericanCollegeofObstetriciansandGynecologists,ThePracticeBulletin,2003a[R];Frigoletto,1995[A];Lopez-Zeno,1992[A];Zhang,2002[C]).活跃期停滞吗？10CM9CM8CM7CM6CM5CM4CM3CM2CM1CM8(21.62)312466421问题三：secondstageoflaborPassive被动期（潜伏期）-------from10cm,topushing(spontineouspushing)Active主动期（活跃期）:frompushingtobabyborn（宫口开全≠产妇就要用力）

第二产程延长===主动期的延长Adiagnosisofdelayintheactivesecondstageshouldbemadewhenithaslasted2hoursandwomenshouldbereferredtoahealthcareprofessionaltrainedtoundertakeanoperativevaginalbirthifbirthisnotimminent(recommendation1.7.2).第二产程主动期延长处理：

评估，人工破膜Innulliparouswomen,ifafter1hourofactivesecondstageprogressisinadequate,delayissuspected.Followingvaginalexamination,amniotomyshouldbeofferedifthemembranesareintact.第二产程,主动期超过1小时,人工破膜。Womenwithconfirmeddelayinthesecondstageshouldbeassessedbyanobstetrician

butoxytocinshouldnotbestarted.慢临盆（无论迟早，切不可轻易临盆用力，切不听稳婆说“孩子头已在此”，以致临盆早了，误尽大事。此乃天地自然之理，若到其时，小儿自会钻出，何须着急。因恐小儿力薄，其转身时用力已尽，及到产门，不能得出，或亦有之，宜稍用力一阵助之，则脱然而下。盖此时瓜熟蒂落,气血两分,一时俱开,水到渠成,不假勉强。）3小时自娩---还是产钳ProlongedthirdstageThethirdstageoflabourisdiagnosedasprolongedifnotcompletedwithin30minutesofthebirthofthebabywithactivemanagementand60minuteswithphysiologicalmanagement（生理性第三产程，晚断脐）(1.8.2).助产学：睡，忍痛，慢临盆#强调临产前期与临产的评估（院前评估制度，低危产妇活跃期入院）#活跃期：4CM起点，并结合实际母子情况综合判断，2CM/4H#第二产程：被动期（1小时评估），主动期（2小时延长）主要内容俯卧分娩等待晚断脐----早产儿，足月儿，剖宫产，窒息儿自然分娩产程管理---睡，忍痛，慢临盆,少干涉多观察复习:体位与仰卧位低血压综合症当孕妇侧卧时,子宫对腹主动脉及下腔静脉的压力减少,心搏出量及全身循环状况、胎盘和子宫组织的灌注得到改善。心搏出量、子宫、肾脏的血运最高可增加30-50%体位与分娩正反馈：增强宫缩分娩的正反馈反射：宫颈受压扩张力越大，缩宫素分泌越多新生儿窒息率中国《儿科学》教材：5%～10%2005年全国新生儿流行病调查：4.8%（最高11%）外国冰岛：1997～2001年0.94%英国：2005年0.09%李娟，王庆红，吴红,等.2005年中国城市产科新生儿出生状况调查.中国当代儿科杂志[J].2012,14(1):7-10Supinepositionfordelivery.Affectsbloodflowintheuterusandinterfereswithprogressofsecondstageoflabor.

仰卧位分娩。这减少子宫血流供给并妨碍第二产程进展。一个最普遍的错误！

一个导致胎儿窒息最严重的因素！

如果在仰卧位分娩导致窒息会被起诉！

非平卧位分娩:推荐俯卧俯卧位时，骨盆出口径线增加更宽大的出口,骶骨活动度好预防肩难产(HELPEER)预防胎儿窒息(MichelC.A.,et.MRObstetricPelvimetry:EffectofBirthingPositiononPelvicBonyDimensions.AmericanRoentgenRaySociety,2002;179:1063-1067)

俯卧位接产会阴保护更容易的接产,会阴体松驰控制胎头缓慢娩出:向上托起胎头,二指小阴唇内扶住先露,向上(肛门方向)托起俯卧位分娩接产视频等待娩肩原则：等待至少1次自然宫缩，自然娩肩评估胎儿情况：头娩出后，有的宝已经在呼吸了！Indeed,waitingforacontractionaftertheheadinallvaginaldeliverieshasbeenshowntomarkedlyreduceshoulderdystociaincidence,aswellbeclinicallybeneficialforthefetus.25–2927.HartG.Waitingforshoulders.MidwiferyToday.1997:32–34.胎头娩出后，肩要内旋转！这需要时间！等待至少一次宫缩预防肩难产！怀疑有肩难产时（头大，肩未下降）四肢着床位（建议首选----）禁止加腹压！---增加新生儿产伤！耻骨上加压：慎重！（由有经验的上级医师进行，向侧方旋转加压（不是向下拚命挤，使胎肩旋转入盆）俯卧位预防肩难产预防新生儿产伤窒息7J，加腹压，胎头血肿，锁骨骨折，新生儿死亡9J，两次平卧转俯卧，再转平卧----胎儿前肩自然娩出，无窒息，无产伤主要内容睡，忍痛，慢临盆俯卧分娩等待晚断脐----早产儿，足月儿，剖宫产，窒息儿3、等待晚断脐一个被忘记的事实：我们的祖先是怎么分娩的？（不会断脐的！）早断脐对新生动物的生存构成威胁！早在1801

年，伟大的科学家达尔文（1731-1802）就提出，应等待新生儿呼吸建立并且脐带的搏动停止后再断脐。“anotherthingveryinjurioustothechild,isthetyingandcuttingofthenavel-stringtoosoon;whichshouldalwaysbeleftuntilthechildhasnotonlyrepeartedlybreathedbutuntilallpulsationinthecordceases.”。早断脐害死动物1959年，动物学家Mahaffey和Rossdale报道，“新生动物抽搐综合症”只发生在哪些由人类接产的马驹子中，而通常人类是早断脐的。哪些死亡的马驹解剖发现，肺部没有充气，很快沉到水里。认为早断脐导致了肺部没有充足的血液循环，而呼吸根本没有建立。脐循环---新生儿的一个安全伞Marquis的研究中，初生时测得脐动脉血气，和37秒后的再次测定血气水平比较，并无改变，而这中间新生儿呼吸了6次[17]。因为新生儿的肺泡内可能尚有肺液存在，一开始几次的呼吸很可能是“无效”的，要经过几次呼吸后，肺血管扩张充盈，气体交换功能逐渐增强，血氧水平升高。晚断脐：适合于全部新生儿早产儿足月儿剖宫产窒息儿抢救！（除外：胎盘早剥）循证依据（一）早产儿目前循证医学研究结果支持在健康新生儿晚断脐。对于早产儿晚断脐，认为减少早产儿需要进行输血和脑室内出血的发生率有更少的晚发性感染、更少应用呼吸机、更少肺部并发症（二）足月儿在足月新生儿，延迟断脐2-3分钟或更长并没有增加产妇产后出血的危险；新生儿三个月和六个月血红蛋白水平和叶酸水平均高于早断脐组。争议不休：过多的血（overload)？人类一思考，上帝就发笑(三）剖宫产晚断脐母亲侧卧30度不得高举新生儿过腹部（虹吸现象）*置于腹部一侧处理先吸痰清理呼吸道脐搏动停止或至少呼吸平稳后断脐张小茹，常乃秀.剖腹产术中胎儿先吸痰后断脐的意义[J].齐鲁护理杂志,1998,4(5):26.[6]史骁梁,陈雅飞,凌勇.剖宫产延迟断脐新生儿获得胎盘血液灌输的相关研究[J].现代妇产科进展,2006,15(9)：699-700.（四）窒息抢救中晚断脐的意义在抢救复苏时保留脐带循环，可能获得5分钟或更长时间的血液供应，一个预防脑瘫的有效途径！来自祖国医学的证据

凡产妇分娩艰难，劳伤胎气，多有儿虽脱胞而乏力垂危，或已死者，切不可便断脐带，当急用大纸捻蘸香油，于脐带上往来烧之断之，取其阳气以续胎元，俄顷，儿得啼声，即已活矣。凡见此者，若以刀断脐带，则母子皆多难保。

《景岳全书》中国中医出版社，主编李志庸，1999年，第1版，儿初生，卷四十海南医学院原始研究报告晚断脐组产后出血量及出生后最高1次经皮测胆红素水平均明显低于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。循证依据：晚断脐与胎盘娩出产后出血国际助产联盟和FIGO在2003年有关预防产后出血措施的联合声明中，把等待脐带搏动停止后断脐，归于“主动的第三产程处理”的有效措施之一，认为是可惟预防产后出血的措施。循证医学证据表明，对于一个没有合并出血的简单的分娩,不提倡采用加速胎盘娩出(早于传统的30～45min)的干预,没有证据证明这样可以减少PPH的风险(C级,质量良)。研究结果延迟断脐者母亲产后出血量减少，新生儿胆红素水平（生后最高1次值）低于早断脐组两组间新生儿贫血和需要光疗的人数无统计学差异研究支持等待脐带搏动停止后断脐倡议：在临床上停止应用早断脐，不再作早断脐的有关研究比较脐带搏动停止，和胎盘娩出后（两种晚断脐）新生儿窒息率中国《儿科学》教材：5%～10%2005年全国新生儿流行病调查：4.8%（最高11%）外国冰岛：1997～2001年0.94%英国：2005年0.09%李娟，王庆红，吴红,等.2005年中国城市产科新生儿出生状况调查.中国当代儿科杂志[J].2012,14(1):7-10窒息皆人患---平卧，早断脐平卧分娩+指导下的用长力+过早牵拉娩肩+加腹压+缩宫素+早断脐=窒息脑瘫睡+自由体位分娩+自主用力+等待娩肩+晚断脐=自然分娩总结问题与解答（1）俯卧位分娩的优点

（2）晚断脐适合于哪些新生儿参考文献NICEclinicalguideline55–intrapartumcareCarroliGandJBelizan.2000.Episiotomyforvaginalbirth(CochraneReview),inTheCochraneLibrary.Issue2.UpdateSoftware:Oxford.EasonEetal.2000.Preventingperinealtraumaduringchildbirth:Asystematicreview.ObstetGyneco