2026年医院病历书写规范

2026年医院病历书写规范一、总则病历作为医疗活动的原始记录，是医疗质量与安全的核心载体，也是医患沟通、医疗纠纷处理、医学教学、临床科研及卫生行政管理的重要依据。为进一步规范病历书写行为，提升病历内涵质量，保障医疗安全，维护医患双方合法权益，根据最新的国家卫生健康法律法规及行业标准，结合当前医疗实践发展需求，特制定本规范。本规范适用于各级各类医疗机构及其医务人员在执业活动中书写的病历。病历书写是医务人员综合素质的体现，不仅要求准确、完整地记录诊疗过程，更应体现医疗决策的科学性与人文关怀。各医疗机构应高度重视病历质量管理，加强培训与督导，确保本规范得到有效执行。二、病历书写基本原则（一）客观、真实、准确、及时、完整、规范原则病历内容必须客观反映患者的病情变化及诊疗经过，不得虚构、篡改或隐匿。记录应准确无误，时间节点清晰，涵盖患者从入院到出院（或死亡）的全部医疗信息。各项记录需在规定时限内完成，确保信息的时效性与连续性。书写应符合本规范及相关专业机构制定的标准，使用规范的医学术语、通用的中文和计量单位。（二）逻辑性与专业性原则病历记录应体现疾病发生、发展、诊断、治疗的逻辑过程。各项医学判断需基于客观依据，鉴别诊断思路清晰，治疗方案选择有理有据。语言表达应专业、精炼，避免使用模糊、易产生歧义或非医学的描述。（三）人文关怀与知情同意原则病历书写应体现对患者的尊重与关怀。在记录病情及治疗方案时，应注意保护患者隐私。各项有创操作、特殊检查、特殊治疗及手术等，均需详细记录知情同意过程，包括向患者或其授权人告知的内容、患者或授权人的意见及签名。三、病历的组成与基本要求（一）病历的组成病历主要由门（急）诊病历和住院病历组成。住院病历通常包括：入院记录（含再次或多次入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录）、病程记录、手术相关记录、麻醉相关记录、护理记录、医嘱单、辅助检查报告单、医学影像检查资料、病理资料、知情同意书、出院记录（或死亡记录）、死亡病例讨论记录等。（二）基本要求1.书写工具与载体：病历应使用蓝黑墨水、碳素墨水书写，或使用符合规定的电子病历系统进行录入、存储和管理。电子病历的书写、修改、保存、查阅等应符合国家及地方关于电子病历应用与管理的相关规定，确保数据安全与可追溯性。2.签名要求：病历书写人员应在记录完成后及时签名，签名应清晰可辨，并注明职称。进修医务人员、实习医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。电子病历应采用可靠的电子签名。3.修改规范：病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清晰可辨，注明修改时间，并由修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。电子病历的修改应留有痕迹。4.页码与排序：住院病历应按规定的顺序整理、排序，并编写页码，确保病历的完整性和规范性。四、各类病历书写要点（一）入院记录入院记录是患者入院后，由经治医师通过问诊、查体、辅助检查等获得的资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录。1.一般项目：包括患者姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、入院日期、记录日期、病史陈述者及可靠程度等。2.主诉：是促使患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间。应简明扼要，一般不超过20个字，能高度概括病情。3.现病史：是指患者本次疾病的发生、发展、诊疗经过及目前情况的详细记录。应按时间顺序书写，包括起病情况与患病时间、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊治经过及结果（包括在外院的检查与治疗情况，应注明医院名称、检查结果、用药名称、剂量、用法及时间）、睡眠、饮食、大小便、体重等一般情况的变化。4.既往史：包括患者过去的健康状况和疾病史、手术史、外伤史、输血史、过敏史等。5.个人史、婚育史、月经史、家族史：应根据不同疾病的特点及患者的具体情况详细记录。6.体格检查：应系统、全面、有序地进行。内容包括一般状况、皮肤黏膜、淋巴结、头部及其器官、颈部、胸部（胸廓、肺脏、心脏、血管）、腹部（肝、脾等）、直肠肛门、外生殖器（必要时）、脊柱四肢、神经系统等。重点记录阳性体征及有鉴别诊断意义的阴性体征。7.辅助检查：记录入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。应注明检查日期、机构名称。8.初步诊断：是指经治医师根据患者入院时情况，综合分析所作出的诊断。如初步诊断为多项时，应当主次分明。9.诊断依据：列出支持初步诊断的主要症状、体征、辅助检查结果。10.鉴别诊断：根据患者的病史、体格检查及辅助检查结果，与相似疾病进行鉴别，并简要说明鉴别要点。11.诊疗计划：提出具体的检查项目、治疗措施、护理级别、饮食建议等。（二）病程记录病程记录是指继入院记录之后，对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录。内容包括患者的病情变化情况、重要的辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、向患者及其近亲属告知的重要事项等。1.首次病程记录：应于患者入院后8小时内完成。内容包括病例特点、初步诊断、诊断依据、鉴别诊断、诊疗计划。2.日常病程记录：根据病情和诊疗需要而定，病危患者应随时记录，每天至少1次；病重患者至少2天记录1次；病情稳定的患者至少3天记录1次。记录内容应重点突出，有分析、有判断、有计划。3.上级医师查房记录：应及时记录上级医师查房时对病情的分析、诊断意见、治疗方案的调整及依据。4.疑难病例讨论记录、会诊记录、术前讨论记录、手术记录、术后病程记录、转科记录、抢救记录等：均应按规定格式和要求及时、准确、完整地书写。其中，抢救记录应在抢救结束后6小时内据实补记，并注明抢救结束时间及补记时间。（三）知情同意书各类知情同意书是保护医患双方权益的重要法律文书。应使用医疗机构统一制定的格式文本。内容至少包括：医疗措施的名称、目的、可能出现的风险及并发症、替代医疗方案（如有）、患者或其授权人的意见、签名及日期、医师签名及日期。（四）辅助检查报告单辅助检查报告单应规范填写，内容包括患者基本信息、检查项目、检查日期、检查结果、报告医师签名、报告日期及机构名称。对于重要的阳性结果或有争议的结果，应有复核记录。（五）出院记录（或死亡记录）出院记录应在患者出院前完成，内容包括入院日期、出院日期、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院情况（治愈、好转、未愈、死亡）、出院医嘱（用药、休息、饮食、复诊时间及注意事项等）、医师签名。死亡记录应在患者死亡后24小时内完成，内容除上述出院记录的一般项目外，还应包括死亡时间、死亡原因、死亡诊断、抢救经过等。死亡病例讨论记录应在患者死亡一周内完成。四、病历质量管理与持续改进医疗机构应建立健全病历质量控制体系，明确各级各类人员的病历质量管理职责。加强对病历书写全过程的监控与评价，定期开展病历质量检查，对发现的问题及时反馈并督促整改。鼓励采用信息化手段进行病历质量的实时监控与智能辅助审查。将病历书写质量纳入医务人员的日常考核与绩效评价体系。定期组织病历书