针灸科腰痛症门诊病历_第1页
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针灸科腰痛症门诊病历患者基本信息姓名：张某性别：女年龄：四十余岁就诊日期：某年某月某日职业：职员联系方式：（此处省略）初/复诊：初诊一、主诉腰痛伴活动受限数天，加重1天。二、现病史患者数天前因劳累后出现腰骶部酸胀疼痛，呈持续性，弯腰、久坐后加重，卧床休息稍有缓解，未予特殊处理。1天前因晨起弯腰搬物后症状加重，腰部活动明显受限，转身、俯仰时疼痛加剧，无下肢放射痛，无麻木感，无发热恶寒，无恶心呕吐。为求进一步诊治，今日来我科门诊就诊。辰下：腰骶部疼痛，活动不利，精神尚可，纳眠一般，二便调。三、既往史平素体健，否认慢性腰痛病史，否认高血压、糖尿病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认重大外伤、手术史，否认输血史，预防接种史按国家规定进行。四、个人史与家族史个人史：无长期弯腰劳作史，近期工作压力较大，久坐时间较长。否认吸烟、饮酒等不良嗜好。家族史：父母体健，否认家族性遗传病史。五、体格检查（一）一般情况体温、脉搏、呼吸、血压均在正常范围。发育正常，营养中等，神志清楚，精神尚可，查体合作。（二）专科检查1.望诊：腰椎生理曲度存在，无明显侧弯，腰骶部皮肤无红肿、皮疹，无静脉曲张。2.触诊：腰骶部肌肉紧张，L3-L5椎旁肌及腰骶髂脊肌处压痛（+），无明显放射痛，双侧环跳穴、委中穴无压痛，双下肢无浮肿。3.动诊：腰椎前屈约30°（因疼痛受限），后伸约10°，左右侧屈各约15°，旋转活动轻度受限。4.量诊：双下肢长度基本等长，肌力、肌张力正常。5.特殊检查：直腿抬高试验（左、右）：70°，阴性；加强试验阴性；“4”字试验阴性。（三）舌脉舌质暗红，苔薄白，脉沉紧。六、辅助检查腰椎X线片（外院，某年某月）：腰椎生理曲度变直，L3-L5椎体轻度骨质增生，椎间隙未见明显狭窄。七、诊断（一）中医诊断腰痛病（气滞血瘀证）（二）西医诊断腰肌劳损八、治法治则：行气活血，通络止痛。治法：针灸治疗为主，辅以推拿、TDP照射。九、治疗方案（一）针灸治疗1.取穴：主穴：肾俞、大肠俞、阿是穴、委中、阳陵泉、悬钟。配穴：气海俞、关元俞、太冲（双）。2.操作：患者取俯卧位，常规皮肤消毒。选用一次性毫针，规格0.30mm×40mm。肾俞、大肠俞、气海俞、关元俞向脊柱方向斜刺，阿是穴直刺，委中直刺，阳陵泉、悬钟直刺，太冲直刺。得气后，行平补平泻法，留针25分钟。期间行针1次，加强刺激。3.频次：每日1次，每周治疗五次，共治疗一周。（二）其他疗法1.推拿：针灸后行腰骶部推拿治疗，采用㨰法、揉法、点按法放松局部肌肉，手法轻柔，避免暴力，时间约10分钟。2.TDP照射：针灸留针期间，TDP照射腰骶部，距离皮肤约30-40cm，以患者感觉温热舒适为宜。十、医嘱1.生活调摄：避免久坐久站，避免弯腰搬重物，注意腰部保暖，选择硬板床睡眠。2.功能锻炼：疼痛缓解后，可进行腰背肌功能锻炼，如“小燕飞”“五点支撑”等，循序渐进，避免过度劳累。3.复诊建议：治疗一周后复诊，根据病情调整治疗方案。若疼痛加重或出现下肢麻木、无力等症状

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