诊所就诊免责协议书

PAGE诊所就诊免责协议书甲方：[诊所名称]统一社会信用代码：[具体代码]地址：[诊所详细地址]法定代表人：[负责人姓名]联系方式：[联系电话]乙方：[患者姓名]性别：[患者性别]身份证号码：[身份证号]地址：[患者住址]联系方式：[联系电话]鉴于乙方将在甲方诊所接受相关医疗服务，为明确双方权利义务，根据《中华人民共和国民法典》及相关法律法规的规定，甲乙双方经平等、自愿协商，就乙方在甲方诊所就诊事宜达成如下免责协议：一、服务内容及标的物描述甲方为乙方提供的医疗服务包括但不限于疾病诊断、治疗方案制定、药物治疗、医疗器械使用等具体医疗行为，以乙方实际就诊时甲方所提供的服务为准。乙方就诊的具体项目、病情状况等详细信息将记录于甲方的病历档案中，病历档案作为本协议的附件，与本协议具有同等法律效力。二、甲方权利义务1.权利按照国家法律法规及医疗行业规范，对乙方的病情进行诊断、检查和治疗，并根据诊断结果制定合理的治疗方案。要求乙方如实提供与病情相关的信息，包括但不限于病史、过敏史、近期用药情况等，以便准确诊断和治疗。根据实际医疗服务情况，按照国家规定的收费标准收取医疗费用。2.义务甲方及其医护人员应具备相应的专业资质和技能，严格遵守医疗操作规程，尽最大努力为乙方提供安全、有效的医疗服务。对乙方的病情、个人信息等予以保密，不得泄露给无关第三方，但法律法规另有规定或乙方书面同意的除外。在医疗服务过程中，如发现乙方病情变化或出现其他紧急情况，应及时采取合理的救治措施，并告知乙方相关情况。按照病历书写规范，如实、准确、完整地记录乙方的就诊情况及治疗过程，为乙方提供清晰、可查的病历资料。三、乙方权利义务1.权利有权了解自己的病情、诊断结果、治疗方案及预后情况等信息，甲方应予以详细说明。对甲方提供的医疗服务不满意时，有权提出意见和建议，要求甲方改进服务。在支付合理医疗费用后，有权享受甲方提供的相应医疗服务。2.义务乙方应如实向甲方告知自己的病情、病史、过敏史、近期用药情况等与医疗相关的重要信息，因乙方隐瞒或不实告知导致的不良后果，由乙方自行承担。按照甲方的安排进行就诊，遵守诊所的规章制度，配合医护人员进行诊断、治疗和检查等医疗行为。按照约定及时支付医疗费用，如逾期未支付，应承担相应的违约责任。四、医疗风险告知及免责情形1.医疗风险告知医疗行为本身存在一定的风险，即使甲方及其医护人员尽到合理的注意义务，仍可能出现难以预见、防范和避免的医疗意外及并发症等情况。这些风险可能导致乙方的病情恶化、身体损伤或其他不良后果。甲方在诊疗前已向乙方详细说明可能存在的医疗风险，乙方对此表示理解并愿意承担相应风险。2.免责情形在以下情况下，甲方对乙方因医疗服务导致的任何损害不承担责任：因不可抗力因素（如自然灾害、战争等）导致的医疗意外及不良后果。乙方自身病情特殊、复杂，现有医疗技术水平难以完全避免的不良后果，但甲方已尽到合理诊疗义务的除外。乙方不配合甲方的诊疗安排，不遵守医嘱，擅自停药、换药、改变治疗方案等导致的不良后果。乙方隐瞒或不实告知病情、病史、过敏史等重要信息，影响甲方正确诊断和治疗，从而导致的不良后果。因乙方自身身体状况、体质差异等原因，对正常医疗行为产生特殊反应，导致的不良后果，但甲方已尽到合理注意义务的除外。五、违约责任1.若甲方未按照本协议约定履行义务，导致乙方权益受损，甲方应承担相应的赔偿责任，但因免责情形导致的除外。赔偿范围包括但不限于乙方的直接经济损失、医疗费用、误工费、护理费等合理费用。2.若乙方未按照本协议约定履行义务，如未按时支付医疗费用、未如实告知病情等，应承担违约责任。乙方应按照未支付费用的一定比例（[X]%）向甲方支付违约金，并承担因违约行为给甲方造成的其他损失，如追款费用等。3.任何一方违反本协议约定，应承担对方为实现债权而支付的合理费用，包括但不限于律师费、诉讼费、差旅费等。六、争议解决1.本协议的签订、履行、解释及争议解决均适用中华人民共和国法律。2.甲乙双方在本协议履行过程中如发生争议，应首先通过友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向有管辖权的人民法院提起诉讼。七、其他条款1.本协议自双方签字（或盖章）之日起生效，有效期至乙方本次就诊的医疗服务结束且相关费用结清之日止。2.本协议一式两份，甲乙双方各执一份