医院感染防控管理制度

医院感染防控管理制度一、总则（一）目的依据。为规范医院感染防控工作，降低医院感染风险，保障患者和医务人员安全，依据《中华人民共和国传染病防治法》《医院感染管理办法》等法律法规制定本制度。（二）适用范围。本制度适用于本院所有部门、科室及全体员工，包括但不限于临床、医技、行政、后勤等人员。（三）基本原则。坚持预防为主、科学防治、全员参与、持续改进的原则，建立健全医院感染防控体系。二、组织机构与职责（一）领导小组。成立医院感染防控领导小组，由院长担任组长，分管副院长担任副组长，各科室主任为成员。领导小组负责制定医院感染防控政策，统筹协调防控工作。（二）管理部门。感染管理科为医院感染防控工作的归口管理部门，负责具体实施、监督和技术指导。（三）科室职责。各科室主任为本科室医院感染防控第一责任人，负责本科室防控工作的组织实施和日常管理。（一）人员职责。医务人员必须严格遵守手卫生规范，正确使用个人防护用品，执行标准预防措施。（二）培训职责。定期开展医院感染防控知识培训，新员工上岗前必须接受培训考核。（三）监测职责。建立医院感染监测系统，定期开展环境、物品、人员监测，及时分析数据并采取干预措施。三、预防控制措施（一）手卫生管理。1.医务人员接触患者前后、无菌操作前后、接触血液体液后必须洗手或手消毒。2.使用流动水洗手时，严格执行“六步洗手法”。3.手消毒剂应保持有效浓度，定期检测并更换。4.手卫生设施应保持清洁，洗手池周围不得堆放杂物。（二）个人防护。1.根据操作风险选择合适的防护用品，包括口罩、手套、防护服、护目镜等。2.进入传染病区必须穿戴防护用品，离开时按顺序脱卸。3.防护用品应一次性使用，不得重复使用。4.使用后的防护用品必须按规定消毒或销毁。（三）环境清洁消毒。1.病区地面每日至少清洁消毒2次，使用500mg/L含氯消毒液。2.诊疗器械必须一用一消毒或灭菌，可重复使用的器械使用后立即清洁消毒。3.空气净化系统定期清洁消毒，滤网每月更换。4.医疗废物必须分类收集，及时转运处置。（四）医疗废物管理。1.医疗废物必须使用专用包装袋，封口严密。2.污染性废物必须消毒后处理，锐器盒装满3/4时及时封口。3.医疗废物暂存点必须保持清洁，定期消毒。4.医疗废物转运必须使用密闭车辆，防止泄漏。（五）消毒隔离。1.传染病患者必须单间隔离，无条件时相同病原体患者集中隔离。2.隔离病房必须保持通风，地面、墙壁定期消毒。3.进入隔离病房必须执行相应防护措施，离开时彻底消毒。4.隔离患者用过的物品必须先消毒再清洁。（六）重点环节防控。1.手术室感染防控。手术器械必须灭菌，手术间每日彻底消毒。2.重症监护室感染防控。严格执行接触隔离，加强环境监测。3.患者入院筛查。对所有入院患者进行感染风险评估，必要时隔离观察。4.医务人员健康监测。定期开展传染病筛查，发现异常立即隔离治疗。四、监测与评价（一）监测指标。1.医院感染发病率、部位分布、病原学特征。2.手卫生依从率、消毒液浓度。3.医疗废物分类准确率、转运及时率。4.传染病报告及时率、漏报率。（二）监测方法。1.环境采样监测，每月对重点区域进行空气、物体表面采样。2.微生物监测，对送检标本及时进行培养鉴定。3.医务人员健康监测，每季度开展传染病筛查。4.医院感染病例监测，每日收集临床科室上报病例。（三）评价机制。1.每季度召开医院感染防控工作会议，分析监测数据。2.每半年开展防控工作考核，结果与科室绩效挂钩。3.每年进行医院感染防控工作总结，提出改进措施。五、培训与教育（一）培训内容。1.医院感染防控法律法规。2.手卫生、消毒隔离技术。3.个人防护操作规范。4.医疗废物管理要求。（二）培训方式。1.定期举办专题讲座，邀请专家授课。2.开展现场操作演练，强化实践技能。3.利用信息化平台进行在线学习。4.新员工岗前必须接受培训考核。（三）培训效果评估。1.培训后进行知识考核，合格率必须达到95%以上。2.通过现场观察评估操作规范执行情况。3.对培训效果进行问卷调查，收集改进建议。六、应急处理（一）应急预案。制定医院感染暴发应急预案，明确报告流程、处置措施和人员职责。（二）报告流程。1.发现医院感染聚集性病例时，立即向感染管理科报告。2.感染管理科接到报告后2小时内上报院领导。3.重大疫情立即上报当地卫健委。（三）处置措施。1.迅速隔离患者，查找感染源。2.加强环境消毒，暂停相关诊疗活动。3.开展流行病学调查，分析传播途径。4.对密切接触者进行追踪管理。（四）应急演练。每半年开展医院感染暴发应急演练，检验预案可操作性。七、监督与考核（一）日常监督。感染管理科每日巡查各科室防控措施落实情况，发现问题立即整改。（二）专项检查。每季度开展专项检查，重点检查手卫生、消毒隔离、医疗废物管理。（三）考核机制。1.将医院感染防控纳入科室绩效考核。2.对医务人员进行定期考核，不合格者不得上岗。3.每年评选医院感染防控先进集体和个人。（四）责任追究。对防控工作不力导致医院感染暴发的，依法依规追究相关人员责任。八、附则