抑郁症共病代谢综合征临床诊疗专家共识

抑郁症共病代谢综合征临床诊疗专家共识【摘要】抑郁症是最常见的精神障碍之一。代谢综合征是以腹型肥胖、血压升高、糖代谢异常、血脂异常等临床指标聚集为特征的综合征，近年来代谢综合征的发病率呈上升趋势。流行病学研究显示，我国约有30.5%的抑郁症患者符合代谢综合征诊断标准。对抑郁症共病代谢综合征患者进行综合评估与规范管理，对于改善预后具有重要意义。本共识系统回顾并评估了循证医学研究结果、国内外相关指南以及临床实践经验，提出了关于筛查与评估、诊断标准、治疗策略、随访及监测等9条专家建议，旨在为临床实践提供指导与参考。【关键词】抑郁症；代谢综合征；专家共识；共病抑郁症是一种常见和多发的精神疾病，以显著而持久的心境低落为主要特征，常伴有认知和行为症状［1］。抑郁症的诊断主要依据临床症状，由精神科医师根据症状持续时间、严重程度及功能损害情况等，参照《国际疾病分类第十一版（InternationalClassificationofDiseases，11thRevision，ICD11）》或《精神障碍诊断与统计手册》第五版（DiagnosticandStatisticalManualofMentalDisorders，FifthEdition，DSM5）的标准作出诊断［2］。代谢综合征是一组以肥胖、高血糖、高血压和血脂异常为特征的代谢紊乱症候群［3］。依据美国国家胆固醇教育计划成人治疗组（NCEPATPⅢ）诊断标准的亚洲人群修订版，符合以下5项指标中的任意3项即可诊断为代谢综合征，即：（1）腰围：男性≥90cm，女性≥80cm；（2）甘油三酯（triglycerides，TG）≥150mg/dl；（3）高密度脂蛋白胆固醇（highdensitylipoproteincholesterol，HDLC）：男性<40mg/dl，女性<50mg/dl；（4）收缩压≥130mmHg（1mmHg=0.133kPa）或舒张压≥85mmHg；（5）空腹血糖≥100mg/dl［4］。抑郁症患者的代谢综合征患病率高于普通人群，我国约30.5%的抑郁症患者符合代谢综合征的诊断标准［5‑6］。研究显示，抑郁症与代谢综合征存在双向关系，抑郁症与代谢综合征的“共病”加重了疾病负担，如增加心脑血管疾病的风险，导致全因死亡率升高［7］。抑郁症相关的行为及生理改变（如饮食失调、昼夜节律紊乱等）可诱发代谢异常（如胰岛素抵抗、胆固醇升高、高密度脂蛋白降低等）。反之，代谢综合征相关的慢性轻度炎症、下丘脑垂体肾上腺（hypothalamicpituitaryadrenal，HPA）轴功能异常、氧化应激状态等亦增加发生抑郁症的风险，并影响其临床表现及治疗反应［89］。此外，研究还提示，部分抗抑郁药物在治疗过程中可能对代谢状态产生不利影响，如体重增加、胰岛素敏感性下降以及血糖和血脂异常。针对抑郁症与代谢综合征的共病，单一的疾病管理模式难以满足临床需求。需要建立多学科协作机制、优化共病患者的筛查、辅助检查、精神检查与代谢评估，制订针对性的治疗策略改善长期预后。本共识基于循证医学最新证据，提出共病的规范化临床诊疗指导。一、共识的制订方法1.共识的编写组：本共识由中国神经科学学会精神病学基础与临床分会发起，彭代辉、胡少华牵头组织。本共识依托科技创新2030“脑科学与类脑研究”重大项目课题（2021ZD0200602）、国家重点研发计划“抑郁症与躯体疾病共病机制和干预策略研究”项目（2023YFC2506200）和上海申康医院发展中心2025年度上海临床队列项目（SHDC2025CCS012）开展实施。2.共识的使用者与适用人群：本共识供精神医学及其交叉领域的医疗卫生专业人员参考。适用对象为成人抑郁症合并代谢综合征或代谢风险人群。青少年、老年和围产期等特殊人群因证据有限，本共识相关建议仅供参考，临床需结合个体情况进行判断。3.临床问题的获取：由37名精神科专家、2名循证医学专家和2名内科专家组成共识制定专家组，通过调研和讨论并运用循证医学的PICO原则［即研究对象（Population）、干预措施（Intervention）、对照措施（Comparison）和结局/结果指标（Outcome）］对临床问题进行模式梳理，归纳总结出了本共识的临床问题及诊疗方法。4.数据检索：专家组以“DepressiveDisorders”“MajorDepressiveDisorders”“MetabolicSyndrome”“Comorbidity”“Bidirectionalrelationship”“PathologicalMechanism”“Obesity”“Diabetes”“InsulinResistance”“Hypertension”“Dyslipidemia”“抑郁障碍”“抑郁症”“代谢综合征”“共病”“病理机制”等为关键词，系统检索PubMed、CochraneLibrary、Embase、美国临床指南网（TheAgencyforHealthcareResearchandQuality′s，AHRQ）、国际指南网（GuidelinesInternationalNetwork，GIN）、中国知网、维普网、中国生物医学文献数据库、万方数据知识服务平台等数据库。检索时间为建库至2025年6月，限定语种为英文或中文。5.证据评价与分级：采用AppraisalofGuidelinesforResearch&EvaluationⅡ（AGREEⅡ）、AMeasurementTooltoAssesssystematicReviews2（AMSTAR2）、CochraneRiskofBiasTool、NewcastleOttawaScale（NOS）、CanadianAgencyforDrugsandTechnologiesinHealth（CADTH）工具分别进行临床指南与专家共识评价、系统评价和荟萃分析、随机对照试验质量评价、队列研究和病例对照研究评价、病例系列报告评价。采用2011版牛津大学循证医学中心（OxfordCentreforEvidenceBasedMedicine，OCEBM）分级体系对证据体和推荐意见进行分级（表1）［10］。6.利益冲突的声明：所有参与本共识制定的专家均已签署书面利益声明，与其他企业或组织不存在利益冲突。7.共识的实施与更新：本共识发布将通过专业期刊、学术会议、网站等方式在国内组织推广。未来将根据需求及证据更新对本共识进行修订。二、抑郁症共病代谢综合征的临床问题专家共识经文献检索、证据评价及专家多轮讨论与投票，专家组确定如下临床问题及共识。临床问题1：如何确定抑郁症共病代谢综合征的临床诊断、临界人群和高风险人群？推荐意见1：部分抑郁症患者由于合并不良生活方式或药物相关代谢风险因素，表现出较高的代谢综合征发生风险。建议依据代谢综合征诊断标准进行分层：未达标准者为高风险人群；符合1~2条者为临界人群；符合≥3条者诊断为代谢综合征。临床问题2：抑郁症共病代谢综合征与体重增加之间有何关系？推荐意见2：尽管体重增加尚未被纳入代谢综合征的诊断标准，但大量研究表明，体重增加与腹型肥胖、胰岛素抵抗及代谢风险密切相关。由于体重变化通常出现较早，且易于连续、重复监测，具有一定的早期预警意义。临床上可将抗抑郁治疗启动后的前12周作为重点监测阶段，分别于基线后4、8和12周评估体重变化。若体重较基线增加≥5%，可视为代谢风险的早期预警信号之一，须重新评估治疗方案，并考虑选择体重增加风险较低的抗抑郁药物。证据说明：研究表明，抑郁症共病代谢综合征患者的体重增加往往由多种因素共同作用所致。一方面，部分以食欲下降为主要表现的患者在抑郁症状缓解后，可能恢复正常食欲，甚至出现食欲增加［12］。另一方面，部分抗抑郁药在长期使用过程中可能通过影响食欲调节、能量代谢或胰岛素敏感性而增加体重和代谢异常风险［13］。此外，共病患者本身所存在的慢性低度炎症、HPA轴持续激活、不良生活方式等因素，也可能进一步促进体重增加。临床问题3：如何进行抑郁症共病代谢综合征的筛查？推荐意见3：抑郁症患者开始服用药物时，需常规评估基线代谢指标并制订随访监测计划。筛查可采用简便、可重复的临床指标，包括体格测量［腰围、体重指数（bodymassindex，BMI）］、血压测量以及实验室检测（空腹血糖或糖化血红蛋白、血脂谱）。对筛查提示存在代谢异常或代谢高风险的患者，建议在治疗早期加强监测，并依据代谢风险分层调整随访频率及干预强度。此外，在常规代谢筛查的基础上，临床医生可结合患者具体情况，进一步完善基础实验室检查（如肝、肾功能）。当存在异常体征、相关病史提示，或常规筛查结果无法充分解释的代谢异常时，可视情况开展内分泌相关检查（如甲状腺功能、皮质醇等）或影像学评估，以排除继发性代谢异常或其他系统性疾病。临床问题4：抑郁症共病代谢综合征的临床处理原则和方法是什么？推荐意见4：治疗决策中应同步评估精神症状与代谢风险，采取分层管理策略，避免单一疾病导向的治疗模式。治疗方案需结合药物与非药物干预，并综合考虑药物不良反应、潜在相互作用及患者依从性。对无或轻度代谢风险的患者，在规范抗抑郁治疗基础上，可优先实施生活方式干预，并进行常规代谢指标随访。对于中度代谢风险或已确诊代谢综合征的患者，应在优化抑郁症治疗的同时，联合实施针对性的降糖、调脂及降压治疗，并参照相关专科指南进行规范管理。对于经充分生活方式及药物干预后体重仍难以控制、且符合适应证的重度肥胖患者，可在多学科团队评估基础上，谨慎考虑减重手术（如袖状胃切除术或胃旁路术），以改善体重及代谢结局［1415］。临床问题5：抑郁症共病代谢综合征的抗抑郁药推荐有哪些？推荐意见5：目前，抑郁症与代谢综合征共病人群尚缺乏系统的抗抑郁药物管理指南，相关治疗策略主要基于间接证据。（1）选择性5羟色胺再摄取抑制剂（selectiveserotoninreuptakeinhibitors，SSRIs）中，氟西汀及（艾司）西酞普兰可作为优先选择；舍曲林对代谢指标影响总体中性，可作为备选；帕罗西汀因可能不利于代谢，在共病患者中应谨慎使用。（2）5羟色胺去甲肾上腺素再摄取抑制剂（serotoninnorepinephrinereuptakeinhibitors，SNRIs）可用于共病患者，但具体药物选择应结合个体代谢及心血管风险分层。文拉法辛及左旋米那普仑使用过程中需重点关注血压和心率变化；度洛西汀治疗期间应加强血糖、血脂及肝功能监测；米那普仑在多数研究中代谢影响相对中性，但合并糖代谢异常者仍需动态评估。（3）伏硫西汀、安非他酮及阿戈美拉汀在体重及代谢结局方面总体呈中性或潜在的有利影响，在充分评估个体风险后，可作为抑郁症共病代谢综合征患者的可选治疗方案。（4）曲唑酮短期使用可能存在血糖风险信号，并可增加直立性低血压及跌倒风险，在老年患者或合并高血压者中应谨慎使用并加强监测。（5）米氮平、三环类抗抑郁药及传统单胺氧化酶抑制剂因潜在代谢风险，不推荐作为共病患者的常规治疗。（6）中药及中成药目前缺乏以代谢结局为主要终点的高质量循证证据，仅可在充分评估风险与获益后作为辅助治疗。证据说明：SSRIs的证据说明：1项纳入16项安慰剂对照的Meta分析（n=835）显示，在以2型糖尿病患者为主的成人群体中，SSRIs整体可改善血糖控制，其中氟西汀及（艾司）西酞普兰的证据较为一致，而帕罗西汀未见明确代谢获益；该效应在糖尿病人群中更为明显，且不完全依赖体重变化或抗抑郁疗效（证据等级：1a）［16］。进一步针对2型糖尿病患者的Meta分析（纳入5项随机、安慰剂对照试验）显示，短期氟西汀治疗可显著降低体重、空腹血糖及TG水平，并呈糖化血红蛋白（glycatedhemoglobin，HbA1c）下降趋势，而对总胆固醇未见显著影响，其代谢获益同样不完全依赖体重变化或抗抑郁效应（证据等级：1a）［17］。而帕罗西汀即便在体重变化不显著的情况下，仍可能出现血糖或胆固醇升高等不利代谢信号（证据等级：1a）［18］。舍曲林短期内对血糖总体呈中性影响，但其血脂相关证据有限，合并代谢风险者使用时建议加强代谢监测（证据等级：1a）［18］。此外，一项随机对照试验研究显示，在抑郁障碍患者中，伏硫西汀与氟西汀的抗抑郁疗效相当，但伏硫西汀对体重及糖脂代谢指标总体呈中性，其代谢负担不高于、且可能优于氟西汀（证据等级：1b）［19］。2.SNRIs的证据说明：文拉法辛可能引起血压轻度升高，且高剂量时更为明显；基于去甲文拉法辛的9项短期随机对照试验的事后分析表明，代谢综合征状态不影响其短期疗效与耐受性，但其对代谢结局的直接证据仍较有限（证据等级：2b）［19］。网状Meta分析提示，度洛西汀与总胆固醇及血糖轻度升高相关，并有较强证据显示其可导致肝酶升高（证据等级：1a）［18］。米那普仑在多数研究中对体重的影响总体呈中性或轻度减重倾向，其对糖脂代谢的潜在改善主要来自2型糖尿病合并抑郁症患者的开放标签研究（证据等级：2b）［20］。一项为期48周的开放标签研究（n=825）显示，在使用左旋米那普仑的治疗过程中可出现心率及血压的轻度升高［平均心率增加约9次/min，收缩压及舒张压分别升高约3~4mmHg（1mmHg=0.133kPa）］，而体重、血糖及血脂等代谢指标总体未见临床显著变化（证据等级：2b）［21］。3.新型多模式或代谢友好型抗抑郁药的证据说明：随机对照试验及安全性数据汇总显示，伏硫西汀在治疗过程中体重变化总体中性，常规实验室指标与生命体征监测结果相对稳定，提示其代谢负担较低（证据等级：2b）［22］。安非他酮作为美国FDA批准的辅助减重药物，可在一定程度上增强SSRIs的抗抑郁疗效。一项纳入12项随机对照试验（约5100例）的荟萃分析显示，安非他酮单用或联合纳曲酮可改善葡萄糖代谢及部分血脂指标，包括降低空腹血糖、胰岛素及TG水平，并提高HDLC水平；且上述代谢获益在干预时间较长者中更为明显（证据等级：1a）［23］。但其使用过程中需关注血压升高的潜在风险［24］。系统综述提示，在抑郁合并2型糖尿病患者中，阿戈美拉汀对体重/BMI及血脂指标总体呈中性影响，部分为期12周的研究观察到HbA1c下降（证据等级：2b）［25］。4.其他抗抑郁药的证据说明：（1）基于临床试验数据的二次分析结果显示，米氮平可促进食欲并增加体重（证据等级：2b）［26］。此外，一项在健康男性中进行的短期开放标签研究（n=12，30mg/d×7d，严格控制饮食与活动）显示，米氮平在体重下降的情况下仍会引起TG升高、HDLC下降及TG/HDLC比值上升，提示其可能存在不依赖体重增加的直接不利脂代谢效应（证据等级：4）［27］。（2）三环类抗抑郁药（如阿米替林、丙咪嗪）由于其多种副作用，不推荐用于代谢综合征共病的患者。相关研究提示，其可能通过外周α₁肾上腺素能作用影响血压，并通过抗组胺效应促进体重增加，从而增加脂质代谢异常风险［2829］。（3）曲唑酮对糖脂代谢的直接影响证据有限。基于医保数据库的真实世界研究显示，其短期（<12个月）使用与新发2型糖尿病风险轻度升高相关，与氟西汀相比的风险比约为1.17（证据等级：2b）［30］。此外，曲唑酮因α₁肾上腺素能受体拮抗作用，可能导致血压下降及直立性低血压。一项前瞻性研究显示，在≥75岁合并高血压的老年患者中，其使用与站立后血压下降以及晕厥、跌倒风险增加相关［31］。（4）传统单胺氧化酶抑制剂（monoamineoxidaseinhibitors，MAOIs）因潜在药物相互作用及饮食（酪胺）限制，临床使用受限；既往有研究提示其可能与体重增加相关，但缺乏以代谢结局为主要终点的高质量研究［3233］。5.中药及中成药的证据说明：目前，中药及中成药缺乏以代谢综合征或关键代谢指标为主要终点的高质量循证研究。部分观察性研究提示，疏肝解郁类中药复方在联合西药治疗时，可能在改善抑郁症状的同时对糖脂代谢产生一定影响［3435］。临床问题6：抑郁症共病代谢综合征患者的降糖、调脂与降压治疗推荐策略？推荐意见6：抑郁症共病代谢综合征患者的降糖、调脂与降压治疗应参照内分泌及心血管相关指南规范实施，并结合抑郁症状特点进行个体化调整，优先选择兼具代谢改善及潜在精神获益、且不加重抑郁症状的药物。1.降糖治疗：（1）GLP1受体激动剂（glucagonlikepeptide1receptoragonists，GLP1RA）适用于合并肥胖或体重管理需求明显的2型糖尿病共病抑郁症患者，现有证据未适用于合并肥胖或体重管理需求突出的2型糖尿病共病抑郁症患者。现有证据未提示其增加自杀或严重精神不良事件风险，且部分随机对照研究提示其对认知与社会功能可能具有潜在益处。（2）二甲双胍为2型糖尿病共病抑郁症患者的一线基础降糖药物，主要用于改善胰岛素抵抗和糖代谢异常，对体重、腰围、血糖及部分血脂指标具有稳定改善作用。（3）吡格列酮可作为以胰岛素抵抗为主要代谢表型、且无心力衰竭或明显水肿风险患者的备选降糖治疗，使用时需权衡体重增加及液体潴留等不良反应。（4）胰岛素治疗适用于存在明确适应证的患者，其启动和调整应严格遵循内分泌学指南，不应因合并抑郁症而延误原发代谢疾病的规范治疗。2.调脂治疗：调脂治疗应以降低动脉粥样硬化性心血管疾病风险为核心目标，参照心血管及内分泌相关指南实施，并结合个体血脂表型、代谢特征及药物耐受性进行选择。他汀类药物应作为调脂治疗的基础用药，主要用于降低低密度脂蛋白胆固醇（lowdensitylipoproteincholesterol，LDLC）和载脂蛋白B（apolipoproteinB，apoB），从而减少动脉粥样硬化性心血管风险。与抗抑郁药联合使用时，部分研究提示他汀类药物可能对抑郁症状具有附加改善作用。对于合并糖代谢异常风险或血糖控制不佳的患者，可在综合评估获益与风险的基础上，优先选择代谢影响相对中性的他汀制剂（如普伐他汀）。当LDLC控制不理想，或需降低高强度他汀相关代谢不良反应风险时，可考虑在他汀基础上联合依折麦布等口服调脂方案。对于以高TG和低HDLC为主要特征的血脂异常表型，可考虑选用贝特类药物或ω3脂肪酸作为辅助治疗。对于经口服调脂治疗仍难以实现LDLC达标，或存在明确他汀不耐受的患者，在充分评估获益与潜在风险后，可考虑前蛋白转化酶枯草溶菌素/枯草芽孢杆菌蛋白酶9（proproteinconvertasesubtilisin/kexintype9，PCSK9）抑制剂作为强化降脂治疗选择。3.降压治疗：血管紧张素转换酶抑制剂（angiotensinconvertingenzymeinhibitors，ACEI）或血管紧张素受体阻滞剂（angiotensinreceptorblockers，ARB）可作为共病患者的首选降压药物。该类药物在有效控制血压的同时，对情绪结局可能具有潜在有益影响；其中ARB可能更有利于抑郁复发风险的控制。β受体阻滞剂及噻嗪类利尿剂可作为备选降压方案，建议优先选择水溶性β受体阻滞剂或代谢相对友好的新一代血管扩张型制剂；同时关注噻嗪类利尿剂长期应用可能引起的电解质紊乱。对于需要联合降压治疗的患者，ACEI与钙离子通道阻滞剂的固定复方方案可作为选择之一。现有研究表明其在合并代谢综合征人群中可实现有效降压，且对糖脂代谢总体呈中性，并提示潜在心血管结局获益。证据说明：鉴于直接针对抑郁症与代谢综合征共病人群的高质量随机对照研究仍相对有限，现有治疗推荐多基于超重/肥胖、2型糖尿病或心血管高风险人群的循证证据进行外推。1.降糖治疗的证据说明：（1）GLP1RA：多项Meta分析显示，GLP1RA（如司美格鲁肽、度拉糖肽）在2型糖尿病及肥胖人群中可显著降低体重和腰围，并可改善血糖、血脂及血压等多项代谢风险因素（证据等级：1a）［3637］。且现有系统综述未见GLP1RA与自杀相关不良事件风险增加存在明确关联（证据等级：2a）［38］。此外，一项为期16周的随机、双盲、安慰剂对照试验显示，口服司美格鲁肽（14mg/d）作为辅助治疗在超重/肥胖的抑郁障碍患者中，可能具有改善全局认知与社会功能的作用（证据等级：1b）［39］。（2）二甲双胍：一项前瞻性研究表明，二甲双胍可在3个月内显著改善代谢综合征患者的体重、腰围、血糖、血脂及血压水平，HbA1c平均下降约0.5%，尤其适用于以胰岛素抵抗、腹型肥胖或糖代谢异常为主要特征的代谢综合征表型（证据等级：2b）［40］。有关的机制研究及观察性证据提示，二甲双胍通过改善胰岛素抵抗及减轻氧化应激，可能对抑郁症状产生一定的辅助性影响，并可用于抗精神病药物相关体重增加的管理（证据等级：4）［41］。荟萃分析进一步表明，二甲双胍在部分认知受损状态中可能改善执行功能，但其对抑郁症核心结局的直接获益证据仍有限（证据等级：1a）［42］。（3）吡格列酮：基于8项随机对照试验研究的荟萃分析（n=611）显示，吡格列酮在抑郁症患者中可改善部分代谢指标，并可能对抑郁症状产生辅助性获益。但现有研究之间的异质性较高，其抗抑郁效应是否依赖胰岛素抵抗改善或血糖控制仍不明确，相关结论尚需进一步高质量、机制导向研究加以验证（证据等级：1a）［43］。2.调脂药物的证据说明：（1）3羟基3甲基戊二酰辅酶A（3hydroxy3methylglutarylcoenzymeA，HMGCoA）还原酶抑制剂（他汀类药物）是代谢综合征患者血脂管理的基础用药，主要用于降低血浆LDLC及apoB，从而减少动脉粥样硬化性心血管风险（证据等级：1a）［44］。（2）他汀类：多项研究表明，他汀类药物在改善血脂及降低炎症水平的同时，联合抗抑郁药治疗可进一步改善抑郁症状（证据等级：1a）［45］。需注意的是，与其他他汀类药物相比，阿托伐他汀及瑞舒伐他汀与血糖升高或新发糖代谢异常风险增加的关联更为显著（证据等级：2a）［46］。（3）依折麦布：依折麦布通过抑制肠道胆固醇吸收，可与他汀类药物联用实现协同降脂，且对糖代谢影响中性。系统评价显示，依折麦布单用或联合他汀治疗未显著增加新发2型糖尿病风险；进一步的队列研究合并分析提示，与高强度他汀单药相比，中等强度他汀联合依折麦布在实现相似LDLC降幅的同时，可使新发2型糖尿病风险降低约18%（证据等级：2a）［47］。（4）贝特类药物：适用于以高TG和低HDLC为主要特征的代谢综合征血脂异常表型。真实世界队列研究显示，在合并2型糖尿病且TG≥150mg/dl的他汀治疗人群中，非诺贝特加用治疗与动脉粥样硬化性心血管疾病及全因死亡风险降低相关；其潜在获益主要见于“高TG+低HDLC”表型（证据等级：2b）［48］。（5）ω3脂肪酸：随机对照试验的荟萃分析显示，ω3可显著降低TG，且在日剂量>2000mg、干预时间≥8周的方案中降TG效应更为明显；但其对血糖、HDLC及血压等结局获益不一致，且部分方案可能伴随LDLC升高（证据等级：1a）［49］。（6）PCSK9抑制剂：小样本病例对照研究提示，抑郁症患者血清PCSK9水平升高并与氧化应激指标相关，提示PCSK9可能参与抑郁相关生物学通路［50］。在临床应用中，PCSK9抑制剂主要用于他汀不耐受或LDLC控制不达标患者的强化降脂治疗；现有随机对照试验的合并安全性分析未提示其增加神经认知不良事件风险或新发精神/情绪不良事件风险，整体中枢安全性总体良好（证据等级：1b）［51］。3.降压药物的证据说明：（1）肾素血管紧张素醛固酮系统（reninangiotensinaldosteronesystem，RAAS）抑制剂：在合并代谢综合征的高血压患者中，一项随机、双盲对照研究比较了ACEI（佐芬普利）与ARB（厄贝沙坦）分别联合噻嗪类利尿剂的疗效与安全性。结果显示，两种固定复方方案在24周治疗后于血压下降幅度、达标率以及糖脂代谢和肾功能指标方面均无显著差异，且总体耐受性良好，提示ACEI与ARB在该人群中具有相当的降压效果及代谢安全性（证据等级：1b）［52］。基于真实世界数据的观察性研究进一步提示，在肾素血管紧张素系统抑制剂中，ARB的使用与抑郁障碍较低的复发风险相关（证据等级：2b）［53］。（2）β受体阻滞剂：β受体阻滞剂对代谢及精神结局的影响存在显著异质性。系统综述显示，传统非血管扩张型β受体阻滞剂（如阿替洛尔、美托洛尔）可能加重胰岛素抵抗，并增加体重及新发糖尿病风险；而新一代血管扩张型β受体阻滞剂（如奈比洛尔、卡维地洛）对糖脂代谢总体呈中性或具有一定改善作用（证据等级：2a）［54］。（3）钙离子通道阻滞剂（calciumchannelblocker，CCB）：在一项国际多中心、随机、双盲、平行对照研究的家庭血压数据库分析中（n=854；治疗10周），与安慰剂相比，二氢吡啶类CCB（乐卡地平）单药即可显著降低家庭血压，而与ACEI药物联用可进一步增强降压效果（证据等级：2a）［55］。临床问题7：哪些生活方式改变对抑郁症共病代谢综合征患者的健康管理最为有效？推荐意见7：综合现有研究证据，运动、饮食管理及吸烟酗酒行为等是影响抑郁症共病代谢综合征结局的关键生活方式因素［56］。因此，饮食管理、规律体育锻炼及戒烟戒酒应作为临床管理中的核心生活方式干预措施。具体包括：（1）饮食管理方面，建议对共病患者进行结构化膳食管理，包括避免暴饮暴食，减少反式脂肪、精制糖及高钠食物摄入，并增加富含膳食纤维及ω3脂肪酸的食物摄入，以支持抑郁症状缓解并改善代谢结局。（2）体育锻炼方面，建议在个体耐受范围内逐步减少久坐行为，循序渐进地增加有氧运动与阻力训练结合的运动方案。在开展中高强度运动前，应评估心血管风险及基础体能状况，以确保干预的安全性和可持续性。（3）戒烟与限酒方面，应鼓励吸烟患者尽早戒烟，并在戒烟初期同步加强体重及代谢指标监测，必要时可结合循证支持的戒烟药物干预。鉴于长期过量饮酒可增加抑郁症及代谢异常风险，建议共病患者限制饮酒或完全戒酒。证据说明：1.饮食管理的证据说明：一项纳入26项随机对照试验的网络荟萃分析显示，不同饮食模式对代谢综合征各组成成分的改善具有差异性：纯素饮食和DASH（dietaryapproachestostophypertension）饮食（即“预防高血压饮食模式”）在降低腰围方面更为显著，生酮饮食在降压方面优势明显，地中海饮食更有利于血糖控制，而生酮饮食及低碳水化合物饮食在降低TG水平方面表现较好（证据等级：1a）［57］。此外，一项纳入约1950例受试者的荟萃分析显示，补充ω3脂肪酸可显著降低代谢综合征患者的TG水平，且在基线TG升高并采用中高剂量（≥2g/d）持续干预的情况下，其降脂效果更为明确。然而，其对其他代谢指标的改善结果尚不一致，且部分研究提示有出现LDL水平升高的情况（证据等级：1a）［49］。此外，一项为期6个月的随机对照饮食减重干预研究显示，在能量限制的健康饮食干预下，受试者抑郁症状评分（BeckDepressionInventory，BDI）亦出现显著改善（证据等级：1b）［58］。2.体育锻炼的证据说明：一项纳入10项临床试验的Meta分析提示，有氧运动可降低空腹血糖、总胆固醇及舒张压，而有氧联合阻力训练在提高HDLC及改善血糖和血压方面效果更为一致；相比之下，单纯阻力训练的代谢获益不稳定，且研究间异质性较高。从运动处方角度看，干预持续≥12周、频率≥3次/周，并结合中等强度有氧与阻力训练的方案，更可能获得多项代谢结局的同步改善（证据等级：1a）［59］。3.戒烟与限酒的证据说明：一项以观察性研究为主、纳入24项研究的荟萃分析显示，戒烟早期代谢综合征风险可能出现阶段性升高，且在男性戒烟≤15年者中更为明显；随着戒烟时间延长，该风险逐渐减弱（证据等级：2a）［60］。一项系统评价与网络Meta分析纳入14项随机对照试验显示，在严重精神障碍成人中，安非他酮及伐尼克兰可显著提高戒烟成功率，且未增加严重精神不良事件风险（证据等级：1a）［61］。关于酒精摄入，一项纳入62项观察性研究的荟萃分析显示，饮酒与代谢综合征风险总体呈正相关（合并调整后OR=1.12），尽管剂量反应关系尚不明确，但整体证据支持饮酒与代谢综合征风险增加相关（证据等级：2a）［62］。临床问题8：抑郁症共病代谢综合征的非药物治疗推荐有哪些？推荐意见8：对于抗抑郁药疗效不充分、合并代谢风险或需减少药物负担的患者，心理治疗及部分神经调控手段可作为综合治疗的重要组成部分，以改善情绪症状并辅助代谢风险管理。具体包括：（1）在非药物干预中，认知行为疗法（cognitivebehavioraltherapy，CBT）及正念相关干预可优先考虑。相关研究显示，此类干预在缓解抑郁症状的同时，有助于促进生活方式调整，并对体重、腰围、血压及部分糖脂代谢指标产生一定改善作用。（2）神经调控技术，包括重复经颅磁刺激（repetitivetranscranialmagneticstimulation，rTMS）、深部经颅磁刺激（deeptranscranialmagneticstimulation，dTMS）、经颅直流电刺激（transcranialdirectcurrentstimulation，tDCS）及迷走神经刺激（vagusnervestimulation，VNS）可作为抗抑郁治疗的辅助选择。（3）电休克治疗（electroconvulsivetherapy，ECT）及其他非药物替代性干预措施（如光照疗法、针灸、气功、太极等）目前不建议作为常规手段，仅可在严格个体化评估和明确适应证的前提下谨慎使用。证据说明：1.心理治疗证据说明：（1）CBT治疗：一项随机对照研究（n=76）显示，系统的CBT治疗在18个月随访期间可显著降低代谢综合征患者的体重、腰围、BMI及血压，并同步改善心血管风险评分、饮食依从性及自我效能感（证据等级：1b）［63］。（2）正念干预：针对代谢综合征或代谢高风险人群的随机对照试验研究显示，正念相关干预可改善进食行为，并在部分研究中降低空腹血糖及TG/HDLC比值，且部分代谢获益可维持至12~18个月（证据等级：1b）［6465］。2.神经调控干预证据说明：在物理治疗方面，神经调控技术（包括rTMS、dTMS、tDCS及VNS）已被证实可一定程度上缓解抑郁症状，但其对代谢综合征相关结局的影响证据仍有限。（1）rTMS：一项系统评价纳入37项研究（n=981）显示，非侵入性神经调控手段（rTMS/tDCS）可能通过调节HPA轴功能，降低食物及烟酒相关渴求；但其对血压、心率变异性等自主神经指标的影响结果不一致，且多限于短期观察（证据等级：2a）［66］。（2）dTMS：一项随机、双盲对照研究提示，dTMS联合生活方式干预可在肥胖人群中实现1年内更显著且相对持久的体重及体重指数（BMI）下降（证据等级：1b）［67］。（3）tDCS：小样本随机对照研究显示，在健康成年男性中，双次阳极tDCS（1mA，每次20min，单日两次）可改善胰岛素敏感性（证据等级：2b）［68］。（4）VNS：一项随机对照试点研究（n=30）显示，经皮耳廓迷走神经刺激持续8周可改善代谢综合征患者的自主神经平衡，并降低血压和心率，但对短期代谢生化指标未观察到显著影响（证据等级：2b）［69］。（5）ECT：临床观察研究表明，ECT在治疗抵抗性抑郁症患者中可引起血糖及胰岛素水平的短期升高，但在整个治疗及随访过程中，上述指标未表现出持续性改变，血脂及糖代谢参数整体回归基线水平，提示其代谢影响以短暂的生理反应为主（证据等级：2b）［7071］。临床问题9：在临床治疗中，如何考虑代谢药物与精神科药物的相互作用对患者的影响？推荐意见9：在抑郁症共病代谢综合征患者的临床治疗中，应充分评估代谢药物与精神科药物之间的潜在相互作用风险。部分他汀类药物通过影响肝脏的细胞色素P450酶系统，延缓抗抑郁药的代谢（尤其SSRIs抗抑郁药），增加血药浓度，升高口干、便秘、尿潴留等不良反应风险［7273］。此外，部分降糖药物（如胰岛素、磺脲类）可能引发低血糖反应，低血糖相关的自主神经症状可表现为焦虑、心悸或情绪波动，临床上需注意与抑郁或焦虑症状的鉴别，并通过合理用药及血糖监测降低相关风险［74］。三、总结与展望现有研究已揭示了抑郁症与代谢综合征在炎症反应、能量代谢与神经内分泌调节方面的双向关联，但关于二者如何相互影响治疗反应与长期预后仍存在明显知识空白。目前针对共病人群的证据有限，尤其是在不同代谢表型中，抗抑郁药的差异化作用机制，以及代谢干预与精神治疗如何形成协同效应，仍是目前的主要知识空白。未来需要更多前瞻性研究和随机对照试验，进一步明确代谢异常对抗抑郁疗效的预测价值，并验证代谢药物与抗抑郁治疗的最佳联合策略。此外，在临床实践中应倡导多学科合作诊疗，结合患者的地域、民族、种族、生活方式等个体化因素灵活调整治疗策略，确保方案的有效性和适用性。参考文献[1]YangL,CaoM,TianJ,etal.IdentificationofplasmainflammatorymarkersofadolescentdepressionusingtheOlinkProteomicsPlatform[J].JInflammRes,2023,16:4489-4501.DOI:10.2147/JIR.S425780.[2]MalhiGS,MannJJ.Depression[J].Lancet,2018,392(10161):2299-2312.DOI:10.1016/S0140-6736(18)31948-2.[3]ImaizumiT,TodaT,MaekawaM,etal.Identifyinghigh-riskpopulationofdepression:associationbetweenmetabolicsyndromeanddepressionusingahealthcheckupandclaimsdatabase[J].SciRep,2022,12(1):18577.DOI:10.1038/s41598-022-22048-9.[4]GrundySM,CleemanJI,DanielsSR,etal.Diagnosisandmanagementofthemetabolicsyndrome:anAmericanHeartAssociation/NationalHeart,Lung,andBloodInstituteScientificStatement[J].Circulation,2005,112(17):2735-2752.DOI:10.1161/CIRCULATIONAHA.105.169404.[5]LuJ,WangL,LiM,etal.MetabolicsyndromeamongadultsinChina:the2010Chinanoncommunicablediseasesurveillance[J].JClinEndocrinolMetab,2017,102(2):507-515.DOI:10.1210/jc.2016-2477.[6]MoreiraFP,JansenK,CardosoTA,etal.Metabolicsyndrome,depressionandanhedoniaamongyoungadults[J].PsychiatryRes,2019,271:306-310.DOI:10.1016/j.psychres.2018.08.009.[7]LakkaHM,LaaksonenDE,LakkaTA,etal.Themetabolicsyndromeandtotalandcardiovasculardiseasemortalityinmiddle-agedmen[J].JAMA,2002,288(21):2709-2716.DOI:10.1001/jama.288.21.2709.[8]ZhangM,ChenJ,YinZ,etal.Theassociationbetweendepressionandmetabolicsyndromeanditscomponents:abidirectionaltwo-sampleMendelianrandomizationstudy[J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