神经内科大病历模版

神经内科大病历模版一、一般项目姓名：[姓名]性别：[男/女]年龄：[年龄]岁民族：[民族]婚否：[已婚/未婚/离异/丧偶]出生地：[省/市/县]现住址：[详细住址]职业：[具体职业]入院日期：[年月日时]记录日期：[年月日时]病史陈述者：[患者本人/家属（注明关系及可靠程度）]可靠程度：[可靠/基本可靠/不可靠]二、主诉[主要症状或体征][持续时间]，[伴随症状（如有，简述）][持续时间或与主症关系]。*（要求：简明扼要，高度概括，不超过20字，能导出第一诊断。）*三、现病史患者缘于[时间，如“X天前”或“X月前”]无明显诱因/因[明确诱因]出现[主要症状]，具体表现为[详细描述症状特点：部位、性质、程度、发生时间、持续时间、发作频率、缓解方式、加重因素等]。伴随有[伴随症状1]，表现为[描述]；[伴随症状2]，表现为[描述]……（按症状出现先后顺序描述）。发病以来，患者曾于[时间]至[医院名称]就诊，行[检查项目，如头颅CT/MRI、血常规等]示[主要检查结果]，诊断为“[诊断名称]”，予[药物名称及用法，如“XX药物口服”]治疗后，[症状变化情况，如“症状稍缓解/无明显缓解/加重”]。病程中，患者精神状态[清醒/嗜睡/模糊/昏迷]，食欲[可/差/亢进]，睡眠[可/差/失眠/嗜睡]，大小便[正常/失禁/潴留/次数增多/减少]，近期体重[无明显变化/减轻X公斤/增加X公斤]。*（要求：按时间顺序详细记录疾病的发生、发展、演变及诊治经过，重点突出神经系统症状的特点，避免流水账。）*四、既往史平素健康状况：[良好/一般/较差]既往疾病史：高血压病：[有/无]，[发现时间]，最高血压[血压值]，平素服用[药物名称]，血压控制[可/差]。糖尿病：[有/无]，[发现时间]，分型[1型/2型]，平素[饮食控制/口服降糖药/胰岛素治疗]，血糖控制[可/差]，有无并发症[如糖尿病肾病、周围神经病变等]。脑血管疾病：[有/无]，[疾病名称，如脑梗死/脑出血]，[发病时间]，遗留[后遗症，如肢体活动障碍/言语不清等]。心脏病：[有/无]，[疾病名称，如冠心病/房颤/心衰等]，[诊治情况]。其他重要疾病：如癫痫、头部外伤、神经系统变性病、脱髓鞘疾病、感染性疾病、肿瘤、精神疾病等，需详述患病时间、诊治经过及目前情况。预防接种史：按国家规定预防接种。手术史：[有/无]，[手术名称]，[手术时间]，[手术原因及恢复情况]。外伤史：[有/无]，[受伤时间]，[受伤部位及性质]，[诊治及后遗症情况]。输血史：[有/无]，[输血时间]，[输血原因及量]，有无输血反应。过敏史：[有/无]，[过敏原]，[过敏反应表现]。五、个人史出生及居住地：生于原籍，久居本地/曾旅居[地点]。生活习惯：有无吸烟史[有/无，年限，支/日，是否已戒及年限]；有无饮酒史[有/无，年限，量/日，酒的种类，是否已戒及年限]；有无特殊饮食偏好。职业及工作环境：[具体描述]，有无粉尘、毒物接触史。有无冶游史、毒品接触史：[有/无，如有需详述]。有无重大精神创伤史：[有/无，如有需简述]。六、婚育史婚姻状况：[如已婚，结婚年龄]，配偶健康状况[良好/患何种疾病]。生育史：[如女性，月经初潮年龄，周期，经期，末次月经时间；孕产胎次，子女健康状况]。七、家族史父母、兄弟姐妹及子女健康状况，有无与患者类似疾病史，有无遗传性疾病、传染病、精神病、癫痫、肿瘤等病史。如已故，需注明死亡年龄及原因。*（例如：父亲[年龄]岁，患[疾病]；母亲[年龄]岁，体健。兄弟姐妹X人，均体健。子女X人，体健。家族中无类似疾病患者，无遗传病史。）*八、体格检查一般情况：体温[体温]℃，脉搏[脉搏]次/分，呼吸[呼吸]次/分，血压[血压]mmHg。发育正常，营养[良好/中等/差]，神志[清楚/嗜睡/模糊/昏睡/昏迷]，精神[可/萎靡/烦躁]，自主体位/被动体位/强迫体位，查体[合作/不合作]。皮肤黏膜：色泽正常，无黄染、皮疹、出血点、瘀斑，弹性可，无水肿。浅表淋巴结未触及肿大。头部及其器官：颅骨无畸形，毛发分布均匀。眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，瞳孔等大等圆，直径约[直径]mm，对光反射[灵敏/迟钝/消失]。耳鼻咽喉未见异常分泌物，乳突无压痛。颈部：对称，柔软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸部：胸廓对称，无畸形。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心脏：心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内[距离]cm，心界不大。心率[心率]次/分，律[齐/不齐]，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部：平软，无压痛、反跳痛，未触及包块。肝脾肋下未及。移动性浊音阴性。肠鸣音[次数]次/分，正常。脊柱四肢：脊柱生理弯曲存在，无畸形，活动自如，无压痛、叩痛。四肢无畸形，关节无红肿、压痛，活动自如。双下肢无水肿。肛门直肠及外生殖器：[根据病情需要决定是否检查，如未查需注明]。九、神经系统检查1.意识状态：清醒/嗜睡（呼之能应，能配合检查）/意识模糊（定向力障碍，思维不连贯）/昏睡（强刺激可醒，答非所问）/昏迷（浅昏迷：对疼痛刺激有反应，生理反射存在；中昏迷：对疼痛刺激反应迟钝，生理反射减弱；深昏迷：对任何刺激无反应，生理反射消失）。2.精神状态：定向力：对时间、地点、人物定向[准确/障碍]。记忆力：近记忆、远记忆、瞬时记忆[正常/减退/丧失]。计算力：[正常/减退/丧失，可举例如100-7=？]。理解力：[正常/减退/丧失]。判断力：[正常/减退/丧失]。情感：[稳定/欣快/焦虑/抑郁/淡漠等]。3.颅神经：嗅神经（I）：[正常/减退/丧失，用酒精、醋等测试双侧]。视神经（II）：视力[左/右][视力值]；视野[粗测正常/异常，如可疑建议查视野计]；眼底：视乳头[正常/水肿/萎缩]，边界[清/不清]，动脉[比例]，反光[正常/增强]，有无出血、渗出。动眼、滑车、外展神经（III、IV、VI）：眼睑[无下垂/左/右下垂]；眼球位置[居中/偏斜]；眼球运动：各方向运动[自如/受限]，有无复视；瞳孔：左/右[大小]mm，形状[圆形/不规则]，对光反射[直接/间接灵敏/迟钝/消失]，调节反射[正常/异常]。三叉神经（V）：面部感觉：[额部、面部、下颌部痛觉、触觉、温度觉正常/减退/消失，双侧对比]；咀嚼肌：肌力[正常/减弱]，张口时下颌[居中/偏斜]，咬肌、颞肌萎缩[无/有]；角膜反射[左/右灵敏/迟钝/消失]；下颌反射[正常/亢进/减弱]。面神经（VII）：额纹[对称/左/右变浅]；眼裂[等大/左/右变大]；鼻唇沟[对称/左/右变浅]；口角[居中/左/右偏斜]；鼓腮[无漏气/左/右漏气]；示齿[对称/左/右无力]。味觉：舌前2/3味觉[正常/减退/丧失]（甜、咸、酸、苦）。位听神经（VIII）：蜗神经：听力[左/右正常/减退/丧失，音叉试验（Rinne、Weber）结果]。前庭神经：有无眩晕、眼震、平衡障碍。指鼻试验、跟膝胫试验[稳准/不稳]。舌咽、迷走神经（IX、X）：发音[清晰/嘶哑]；吞咽[顺利/困难]；饮水[无呛咳/有呛咳]；软腭上抬[对称/左/右无力]；悬雍垂[居中/左/右偏斜]；咽反射[左/右灵敏/迟钝/消失]。副神经（XI）：转头、耸肩肌力[左/右正常/减弱]，胸锁乳突肌、斜方肌有无萎缩。舌下神经（XII）：伸舌[居中/左/右偏斜]，舌肌[无萎缩/左/右萎缩]，有无肌束颤动。4.运动系统：肌容积：四肢肌肉[对称/左/右萎缩/肥大]，有无肌束颤动。肌力：（0-5级分级法）上肢：肩[左/右][肌力级]，肘[左/右][肌力级]，腕[左/右][肌力级]，指[左/右][肌力级]（握力、指鼻）。下肢：髋[左/右][肌力级]，膝[左/右][肌力级]，踝[左/右][肌力级]，趾[左/右][肌力级]（足背屈、跖屈，跟膝胫）。肌张力：[正常/增高（折刀样/铅管样/齿轮样）/降低]，左/右上/下肢。共济运动：指鼻试验[左/右稳准/不准]；跟膝胫试验[左/右稳准/不准]；轮替动作[灵活/笨拙]；闭目难立征（Romberg征）[阴性/阳性，睁眼/闭眼情况，有无倾倒方向]。不自主运动：[无/有，如震颤（静止性/动作性/姿势性）、舞蹈样动作、手足徐动、扭转痉挛等，描述部位、频率、幅度]。姿势与步态：[正常/异常，如偏瘫步态、慌张步态、醉酒步态、跨阈步态、剪刀步态等，描述具体表现]。5.感觉系统：（双侧对比，从远端向近端检查）浅感觉：痛觉：[正常/减退/消失/过敏]，左/右[部位]。触觉：[正常/减退/消失]，左/右[部位]。温度觉：[正常/减退/消失]，左/右[部位]（可用冷热水试管测试）。深感觉：运动觉：[正常/减退/消失]，左/右[指/趾]。位置觉：[正常/减退/消失]，左/右[指/趾]。振动觉：[正常/减退/消失]，左/右[骨突部位，如内踝、外踝、桡骨茎突]。复合感觉（皮质感觉）：实体觉：[正常/减退/消失]，左/右手。图形觉：[正常/减退/消失]，左/右手。两点辨别觉：[正常/减退/消失]，左/右[部位，如指尖正常值3-5mm]。定位觉：[正常/减退/消失]，左/右[肢体部位]。6.反射：深反射：（0-4级分级法）肱二头肌反射：[左/右][反射级]。肱三头肌反射：[左/右][反射级]。桡骨膜反射：[左/右][反射级]。膝反射：[左/右][反射级]。踝反射：[左/右][反射级]。（必要时查髌阵挛、踝阵挛：[阴性/阳性]，左/右）。浅反射：腹壁反射：[左（上、中、下）/右（上、中、下）][正常/减弱/消失]。提睾反射：[左/右][正常/减弱/消失]（男性）。肛门反射：[正常/减弱/消失]。7.病理反射：Babinski征：[左/右阴性/阳性（拇趾背伸，余趾扇形散开）]。Chaddock征：[左/右阴性/阳性]。Oppenheim征：[左/右阴性/阳性]。Gordon征：[左/右阴性/阳性]。Hoffmann征：[左/右阴性/阳性]。Rossolimo征：[左/右阴性/阳性]。8.脑膜刺激征：颈强直：[阴性/阳性，屈颈时有无抵抗]。Kernig征：[左/右阴性/阳性]。Brudzinski征：[阴性/阳性]。9.自主神经系统：皮肤色泽[正常/潮红/苍白/发绀]，温度[正常/发凉/发热]，湿度[正常/多汗/干燥]。有无体位性低血压（卧位、立位血压变化）。括约肌功能[正常/障碍，如尿失禁、尿潴留、大便失禁]。皮肤划痕试验[正常/异常]。十、辅助检查1.实验室检查：血常规（[日期]，[医院/本院]）：WBC[数值]×10⁹/L，N%[数值]，Hb[数值]g/L，PLT[数值]×10⁹/L。尿常规（[日期]，[医院/本院]）：[结果，如蛋白、糖、潜血、镜检等]。粪常规+潜血（[日期]，[医院/本院]）：[结果]。生化全项（[日期]，[医院/本院]）：肝功能（ALT[数值]U/L，AST[数值]U/L，TBIL[数值]μmol/L...），肾功能（BUN[数值]mmol/L，Cr[数值]μmol/L...），电解质（K⁺[数值]mmol/L，Na⁺[数值]mmol/L...），血糖[数值]mmol/L，血脂（TC[数值]mmol/L，TG[数值]mmol/L，LDL-C[数值]mmol/L，HDL-C[数值]mmol/L...）。凝血功能（[日期]，[医院/本院]）：PT[数值]s，INR[数值]，APTT[数