工伤解除劳动合同范本一

工伤解除劳动合同范本一重要提示本范本旨在为用人单位与因工负伤的劳动者之间，在平等自愿、协商一致的基础上解除劳动合同提供参考。工伤事故的处理涉及《中华人民共和国劳动法》、《中华人民共和国劳动合同法》、《工伤保险条例》等多项法律法规，情况复杂且政策性强。双方在使用本范本前，均应仔细研究相关法律法规，或咨询专业法律人士的意见，确保协议内容符合法律规定，充分维护自身合法权益。本范本内容仅供参考，不构成法律意见。---工伤职工解除劳动合同协议书甲方（用人单位）：名称：________________________法定代表人/主要负责人：________________________地址：________________________联系方式：________________________乙方（劳动者）：姓名：________________________性别：______身份证号码：________________________户籍地址：________________________现住址：________________________联系方式：________________________工伤认定决定书编号：________________________（如有）劳动能力鉴定结论书编号：________________________（如有）甲乙双方本着平等自愿、协商一致的原则，就乙方因工负伤后解除双方劳动合同事宜，达成如下协议，以兹共同遵守：第一条劳动合同的解除1.甲乙双方一致同意，自______年____月____日（以下简称“解除日”）起，解除双方于______年____月____日签订的（合同期限为______年____月____日至______年____月____日的）劳动合同。2.双方确认，劳动合同关系自解除日起终止。第二条工伤待遇及相关款项的结算与支付1.工伤认定及劳动能力鉴定情况：乙方于______年____月____日在工作中发生工伤事故，经________________（劳动保障行政部门名称）认定为工伤（《工伤认定决定书》编号：____________）。后经________________（劳动能力鉴定委员会名称）鉴定，乙方的劳动功能障碍程度为______级，生活自理障碍程度为______（如无，则填写“无”）（《劳动能力鉴定结论书》编号：____________）。（若尚未完成鉴定或无需鉴定，此条款可酌情修改或说明）2.双方确认，截至本协议签署之日，甲方已为乙方缴纳工伤保险费。3.关于乙方本次工伤所应享受的各项工伤保险待遇，双方约定如下：*一次性伤残补助金：根据《工伤保险条例》及地方相关规定，乙方应享受的一次性伤残补助金由工伤保险基金支付，甲方应积极配合乙方向工伤保险经办机构申领。若该款项应由甲方承担或甲方尚未为乙方足额缴纳工伤保险导致乙方无法从基金获得该部分待遇，则甲方应在______年____月____日前向乙方支付人民币____________元（大写：________________元整）。*一次性工伤医疗补助金：双方协商确认，甲方（或工伤保险基金，根据当地规定及缴费情况确定责任方）应向乙方支付一次性工伤医疗补助金人民币____________元（大写：________________元整）。此款项于本协议生效后____日内支付给乙方。*一次性伤残就业补助金：双方协商确认，甲方应向乙方支付一次性伤残就业补助金人民币____________元（大写：________________元整）。此款项于本协议生效后____日内支付给乙方。*停工留薪期工资：乙方停工留薪期为____个月，甲方已/未（选择一项并删除另一项）足额支付乙方停工留薪期工资。如未足额支付，甲方应于______年____月____日前向乙方补足差额人民币____________元（大写：________________元整）。*其他费用：双方确认，乙方因本次工伤产生的医疗费、住院伙食补助费、护理费、交通费、鉴定费等（根据实际情况列举），已由____________（甲方/工伤保险基金/乙方自行）结清。或：甲方应在______年____月____日前向乙方支付上述未结清费用共计人民币____________元（大写：________________元整）。4.上述各项款项支付完毕后，除本协议另有约定外，乙方不得再就本次工伤事故向甲方主张任何其他工伤保险待遇或经济补偿。第三条其他费用结算1.工资结算：甲方应于______年____月____日前，向乙方结清截至解除日的所有工资，共计人民币____________元（大写：________________元整）。2.经济补偿金：（根据实际情况选择是否支付及金额）鉴于双方协商解除劳动合同，甲方同意向乙方支付解除劳动合同的经济补偿金人民币____________元（大写：________________元整）。此款项于本协议生效后____日内支付给乙方。（如无需支付，此条可修改为“双方确认，就本次劳动合同解除，甲方无需向乙方支付经济补偿金。”）3.其他：双方确认，截至本协议签署之日，乙方在甲方处无其他未结款项、押金、借款等。第四条双方的权利与义务1.本协议生效后，双方劳动合同关系即行终止，双方互不承担基于原劳动合同的任何其他权利义务（本协议已明确约定的除外）。2.甲方应按照本协议第二条、第三条约定的期限和金额，及时足额向乙方支付各项款项。3.乙方应在解除日前，按照甲方的规章制度办理完毕工作交接、物品归还等离职手续。4.甲方应为乙方出具解除劳动合同的证明，并在十五日内为乙方办理档案和社会保险关系转移手续。5.乙方承诺，在收到本协议约定的全部款项后，不再以任何理由、任何方式就双方劳动关系存续期间的任何事宜（包括但不限于工伤待遇、工资福利、经济补偿等）向甲方提出任何主张、要求或申诉、仲裁、诉讼。第五条保密与竞业限制（如原劳动合同中有相关约定，或双方就此有新的约定，在此处明确；如无，则可写明“双方无其他关于保密及竞业限制的约定”或删除本条。）第六条争议解决因本协议引起的或与本协议有关的任何争议，双方应首先友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向甲方所在地或劳动合同履行地的劳动争议仲裁委员会申请仲裁。第七条协议的生效与其他1.本协议自甲乙双方签字（或盖章）之日起生效。2.本协议一式三份，甲方执两份，乙方执一份，具有同等法律效力。3.本协议内容为双方真实意思表示，对双方均具有法律约束力。本协议未尽事宜，由双方另行协商解决，可签订补充协议。补充协议与本协议具有同等法律效力。（以下无正文）甲方（盖章）：法定代表人/授权代表人（签字）：日期：______年____月____日乙方（签字）：日期：______年____月____日---使用说明与注意事项：1.【】中的内容：请根据实际情况填写或选择，并删除不适用的选项及说明性文字。2.工伤待遇计算：一次性工伤医疗补助金和一次性伤残就业补助金的具体标准，以及各项待遇的支付主体（用人单位或工伤保险基金），均需严格参照当地最新的《工伤保险条例》实施办法或相关地方性法规、规章的规定执行。建议在填写前查阅当地具体标准或咨询专业人士。3.经济补偿金：是否需要支付经济补偿金，需根据《劳动合同法》的相关规定判断。如果是用人单位提出，双方协商一致解除劳动合同，通常需要支付。4.款项支付：明确各项款项的支付时间、金额和方式，避免后续纠纷。5.书面形式：所有协商内容均应以书面形式固定，并由双方签字盖章确