《中医内科学》课件-气血津液病证-血证

气血津液病证SyndromeofQibloodandbodyfluiddisease血证BloodsyndromePart01概述、病因病机、诊断Overview,etiology,pathogenesisanddiagnosis概述定义凡由外感或内伤原因，引起火热重灼或气虚不摄，致使血液不循常道，或上溢于口鼻诸窍，或下泄于前后二阴，或渗出于肌肤，所形成的疾患，统称为血证。血证以出血为突出表现，随其病因、病位的不同，而表现为鼻衄、齿衄、咳血、吐血、便血、尿血、紫斑等。排除生理性出血。概述鼻衄齿衄吐血咳血尿血便血紫斑概述《黄帝内经》对血证的各种类型都作了记载，并论述了引起出血的原因及部分血证的预后。《灵枢·百病始生》指出：“阳络伤则血外溢，血外溢则衄血；阴络伤则血内溢，血内溢则后血。”《素问·至真要大论》：“太阴司天，寒淫所胜……发为……呕血，血泄，鼽衄。”《素问·厥论》：“太阳厥逆，僵仆呕血。”《素问·气厥论》：“胞移热于膀胱，则隆，溺血。”源流概述《金匮要略·惊悸吐衄下血胸满瘀血病脉证治》最早记载了泻心汤、柏叶汤、黄土汤等治疗吐血、便血的方剂，沿用至今。同时，将下血分为远血和近血。《金匮要略·惊悸吐衄下血胸满瘀血病脉证治》：“下血，先便后血，此远血也，黄土汤主之。”“下血，先血后便，此近血也。赤小豆当归散主之。“《济生方·失血论治》认为失血可由多种原因导致：“所致之由，因大虚损，或饮酒过度，或强食过饱，或饮啖辛热，或忧思恚怒。”而对血证的病机强调因于热者多。朱震亨提出阳盛阴虚导致出血的新见解。《丹溪心法·吐血》中提出“诸见血，身热脉大者难治，是火邪胜也。身凉脉静者易治，是正气复也。”对估计血证的预后具有重要的指导价值。源流概述明代虞抟《医学正传·血证》首提“血证”之名。《先醒斋医学广笔记·吐血》提出治吐血三要法。即“宜行血不宜止血”；“宜补肝不宜伐肝”，“宜降气不宜降火”。张景岳将引起出血的病机概括为“火胜”“气伤”两个方面。《景岳全书·血证》云：“血动之由，惟火惟气耳。”清代唐容川《血证论》提出了止血、消瘀、宁血、补血的治血四大法则。源流概述范围西医学中多种急、慢性疾病所引起的出血，包括某些系统的疾病（如呼吸、消化、泌尿系统疾病）有出血症状者，以及造血系统病变所引起的出血性疾病，均可参考本节辨证论治。病因病机病因-感受外邪损伤上部脉络——衄血、咳血、吐血外邪侵袭损伤下部脉络——尿血、便血（风、热、燥、湿热）病因病机病因-饮食不节酒辛辣厚味滋生湿热热伤脉络损伤脾胃脾胃虚弱气不摄血吐血、便血衄血、紫斑吐血、便血病因病机病因-情志过极肝火上逆犯肺——

衄血、咳血忧思恼怒过度肝气郁结化火肝火横逆犯胃——

吐血病因病机病因-劳倦过度劳倦过度劳神伤心劳力伤脾房劳伤肾心、脾、肾气阴损伤伤气，气虚不摄伤阴，阴虚火旺血液外溢迫血妄行衄血、吐血衄血、尿血、紫斑便血、紫斑病因病机病因-久病、热病之后阴津伤耗，阴虚火旺正气亏损，气不摄血久病入络，血脉瘀阻——阴虚火旺，迫血妄行——气虚不摄，血溢脉外——血行不畅，血不循经血证病因病机病机火热熏灼，迫血妄行各种病因气虚不摄，血溢脉外外感热邪，湿热，气郁（实火）阴虚火旺（虚火）气虚气损及阳诊断与鉴别诊断鼻衄：凡血自鼻道外溢而非因外伤、倒经所致者，均可诊断为鼻衄。齿衄：血自齿龈或齿缝外溢，且排除外伤所致者，即可诊断为齿衄。咳血：多有慢性肺系病史。血由肺、气道由来，经咳嗽而出，或觉喉痒胸闷一咯即出，血色鲜红，或夹泡沫，或痰血相兼，痰中带血。实验室检查，有助于进一步明确咯血的病因。诊断与鉴别诊断吐血：有既往宿疾。发病较缓，吐血前有前驱症。血随呕吐而出，常夹有食物残渣或胃内容物，血色多为咖啡色或紫黯色，也可以鲜红色，大便色黑如漆，或呈黯红色。实验室检查进一步明确吐血的原因。便血：有胃肠道溃疡、炎症、息肉、憩室或肝硬化等病史。大便色鲜红、黯红或紫黯，甚至黑如柏油样。实验室检查：大便潜血试验阳性。诊断与鉴别诊断尿血：小便中混有血液或夹有血丝。实验室检查：小便在显微镜下可见红细胞。紫斑：肌肤出现青紫斑点。紫斑好发于四肢，尤以下肢为甚，常反复发作；女性多见。重者可伴有鼻衄、齿衄、尿血、便血或崩漏。辅助检查：明确出血的原因。感谢观看ThanksforwatchingPart02咳血与吐血的鉴别诊断、吐血的辨证论治、预防调护、临证参考Differentialdiagnosisofhemoptysisandhematemesis,syndromedifferentiationandtreatmentofhematemesis,preventionandnursing,clinicalreference诊断与鉴别诊断咳血与吐血鉴别咳血吐血共同点血液经口而出鉴别点病史多有肺痨、久咳、喘证等病史多有胃痛、积聚等病史出血前征兆喉痒，胸闷，口有血腥味，咳嗽恶心，胃脘不适，头晕，心慌血液性状血色鲜红，常混有泡沫痰涎血色暗红，常混有食物残渣出血后的情况可有数天痰中带血，但大便颜色正常（若咳血被吞入，大便亦可呈黑色）无痰中带血，但大便呈黑色辨证论治治疗原则治火：实火——清热泻火，虚火——滋阴降火。治气：实证——清气降气，虚证——补气益气。治血：凉血止血、收敛止血、化瘀止血。吐血辨证论治1.胃热壅盛证候：胃脘胀闷，甚则疼痛，嘈杂不适，吐血色红或紫黯，常夹有食物残渣，口臭，便秘或大便色黑，舌红苔黄腻，脉滑数。治法：清胃泻火，化瘀止血。方药：泻心汤合十灰散加减。胃热伤阴，口干而渴，舌红而干，脉象细数者，可加玉竹、麦冬、天花粉滋养胃阴。胃气上逆，恶心呕吐者，加代赭石、竹茹、旋覆花和胃降逆。吐血辨证论治2.肝火犯胃证候：吐血色红或紫黯，口苦胁痛，心烦易怒，寐少梦多，舌红苔黄，脉弦数。治法：泻肝清胃，凉血止血。方药：龙胆泻肝汤加减。可酌情加白茅根、侧柏叶、藕节、茜草等加强凉血止血之力。寐少者可加磁石、龙齿、珍珠母、远志等清肝安神。便秘者，可加大黄通腑。胁痛甚者，加郁金、香附理气活络止痛。吐血辨证论治3.气虚血溢证候：吐血缠绵不止，时轻时重，血色暗淡，神疲乏力，心悸气短，面色苍白，舌淡，脉细弱。治法：健脾益气摄血。方药：归脾汤加减。可酌情加仙鹤草、茜草、白及、炮姜碳等温经固涩止血。气损及阳，脾胃虚寒，兼见肢冷畏寒，脉沉迟者，可改用柏叶汤合理中丸。吐血临证参考吐血一证，大多发病急骤，出血量多者，严重者可盈盆盈碗，往往危及生命。若吐血量多，出现面色苍白，心慌气短，汗出肢冷，舌质淡，脉细数无力之气随血脱的危证，此时应全力以赴，急用独参汤益气固脱，或参附汤益气回阳固脱，并可加三七粉、云南白药、阿胶等止血，必要时采取输血、补液等中西医结合疗法进行积极救治。吐血急证治宜综合疗法血证饮食宜清淡，易于消化，富有营养。如新鲜蔬菜，水果，瘦肉，禽蛋等。忌食辛辣香燥，油腻炙烤之品；有吐血病史的患者，应严禁暴饮暴食，忌食难于消化以及辛辣动火的食品便血患者忌食粗纤维多的食物；吐血量大时应暂禁饮食。绝对卧床休息，待出血停止或出血量少时逐渐过渡至流质饮食或半流质饮食。预防调护血证各种血证，出血量大时应消除紧张恐惧忧虑情绪。此外，止血的同时，应积极治