《中医内科学》课件-肢体经络病证-痹证

肢体经络病证Syndromeoflimbmeridiandisease痹证ArthralgiasyndromePart01概述、病因病机、诊断与鉴别诊断Overview,etiology,pathogenesis,diagnosisanddifferentialdiagnosis概述定义痹证是由于风、寒、湿、热、痰、瘀等邪气闭阻经络，影响气血运行，导致肢体、筋骨、关节、肌肉等处发生疼痛、重着、酸楚、麻木，或关节屈伸不利、僵硬、肿大、变形等症状的一种病证。轻者病在四肢关节肌肉，重者可内舍于脏。范围与现代医学的结缔组织病、骨与关节等疾病相关，如风湿性关节炎、类风湿性关节炎、强直性脊柱炎、痛风、肌纤维炎、增生性骨关节炎等。源流痹证病名首见于《黄帝内经》，《素问·痹论篇》对病因病机、证候分类作了较详细的介绍。病因病机劳逸不当02饮食不节03病因体虚久病04跌扑外伤05外邪侵袭01①感受风寒湿邪②感受风湿热邪病因病机基本病机风、寒、湿、热、痰、瘀等邪气滞留肢体筋脉、关节、肌肉，经络闭阻，不通则痛。病位邪在经脉，累及筋骨、肌肉、关节。病因病机阴虚阳盛之体感受风寒湿邪，寒从热化或邪郁化热——湿热痹阻，甚至热毒痹阻证。湿热痹阻证，经治热去湿留，或阳虚阴盛之体，热从寒化——风湿痹阻或寒湿痹阻证。若病邪偏寒，而机体阳气偏盛，或病邪偏热，而机体阴气偏盛——寒热错杂证。痹证日久不愈，影响气血津液输布，湿聚为痰，血滞为瘀，痰浊瘀血闭阻经络——出现皮肤瘀斑、关节周围结节、屈伸不利，甚则关节肿胀变形等症。病久耗伤气血，损伤肝肾——气血两虚或肝肾亏虚证。痹证日久不愈，病邪由经络而累及脏腑——脏腑痹证，其中以心痹较为多见，临床可见心悸、气喘，甚则下肢水肿，不能平卧。病机转化诊断与鉴别诊断诊断主症：肢体关节肌肉疼痛，屈伸不利，或疼痛游走不定，甚则关节剧痛、肿大、强硬、变形。本病可发生于任何年龄，但不同年龄的发病与疾病的类型有一定的关系。发病及病情的轻重常与劳累、寒冷、潮湿及气候变化等有关，某些痹证的发生和加重可与饮食不当有关。辅助检查：如血沉（ESR）增快，类风湿因子（RF）阳性，抗链球菌溶血素（ASO）＞500U，关节X线摄片、病变部位的CT等影像学检查有助于本病的诊断。诊断与鉴别诊断鉴别诊断与痿证相鉴别：痹证与痿证同属肢体疾患，且痹证后期可出现肢体痿废不用。两者鉴别要点主要在于痛与不痛，痹证以关节疼痛为主，而痿证则为肢体力弱，无疼痛症状；其次要观察肢体的活动障碍情况，痿证是无力运动，痹证是因痛而影响活动；再者，部分痿证病初即有肌肉萎缩，而痹证则是由于疼痛甚或关节僵直不能活动，日久废而不用导致肌肉萎缩。感谢观看ThanksforwatchingPart02辨证论治、预防调护、临证参考Syndromedifferentiationandtreatment,preventionandnursing,clinicalreference辨证论治辨证要点1.辨寒热以关节有无红肿热痛为辨证要点，风湿热痹多见关节红肿灼热疼痛，喜冷恶热；而风寒湿痹以关节肿痛为主，无发红、灼热，喜热恶冷。2.辨病邪偏盛痹痛游走不定——行痹——风邪盛。痛势较甚，痛有定处，遇寒加重——痛痹——寒邪盛。关节酸痛、重着、漫肿——着痹——湿邪盛。关节肿胀，肌肤焮红，灼热疼痛——热痹——热邪盛。关节疼痛日久，肿胀局限，或见皮下结节——痰。关节肿胀，僵硬，疼痛不移，肌肤紫暗或瘀斑——瘀。辨证论治辨证要点3.辨虚实一般而言，新病多实，久病多虚。实者，发病较急，痛势较剧，脉实有力。虚者，发病较缓，痛势绵绵，脉虚无力。病程缠绵，日久不愈，常为痰瘀互结，肝肾亏虚之虚实夹杂证。辨证论治治疗原则基本治则：祛邪通络。根据邪气的偏盛，分别予以祛风、散寒、除湿、清热、化痰、行瘀，兼顾宣痹通络。宜重视养血活血，即所谓“治风先治血，血行风自灭”。治寒宜结合温阳补火，即所谓“阳气并则阴凝散”。治湿宜结合健脾益气，即所谓“脾旺能胜湿，气足无顽麻”。久痹正虚者，应重视扶正，补肝肾、益气血是常用之法。辨证论治分证论治风寒湿痹①行痹证候：肢体关节、肌肉疼痛酸楚，游走不定，屈伸不利，或有恶风、发热等表证。舌苔薄白，脉浮或浮缓。治法：祛风通络，散寒除湿。方药：防风汤加减。辨证论治分证论治风寒湿痹②痛痹证候：肢体关节疼痛，痛势较剧，部位固定，遇寒则痛甚，得热则痛缓，关节屈伸不利，局部皮肤或有寒冷感。舌淡，苔白，脉弦紧。治法：散寒通络，祛风除湿。方药：乌头汤加减。辨证论治分证论治风寒湿痹③着痹证候：肢体关节肌肉酸楚、重着、疼痛，肿胀弥漫，关节活动不利，肌肤麻木不仁。舌质淡，舌苔白腻，脉濡缓。治法：除湿通络，祛风散寒。方药：薏苡仁汤加减。辨证论治分证论治风湿热痹证候：关节疼痛，局部灼热红肿，痛不可触，得冷则舒，关节活动不便，可有皮下结节或红斑，常伴有发热、恶风、汗出、口渴、烦躁不安等全身症状。舌质红，舌苔黄或黄腻，脉滑数或浮数。治法：清热通络，祛风除湿。方药：白虎加桂枝汤合宣痹汤加减。辨证论治分证论治痰瘀痹阻证候：痹证日久，关节肿大、僵硬、变形、刺痛，关节肌肤紫暗，或有皮下结节或环形红斑，肢体顽麻或重着，难以屈伸，面色黯黧，眼睑浮肿，或胸闷痰多。舌质紫暗或有瘀斑，舌苔白腻，脉弦涩。治法：化痰行瘀，蠲痹通络。方药：双合汤加减。辨证论治分证论治肝肾两虚证候：痹证日久不愈，肌肉瘦削，腰膝酸软，关节屈伸不利，或畏寒肢冷，阳痿、遗精，或骨蒸劳热，心烦口干。舌质淡红，舌苔薄白或少津，脉沉细弱或细数。治法：培补肝肾，舒筋止痛。方药：补血荣筋丸加减。痹证预防调护注意防风、防寒、防潮，避居暑湿之地。特别是居住寒冷地区或气候骤变季节，应注意保暖，免受风寒湿邪侵袭。劳作运动汗出肌疏之时，切勿当风贪凉，乘热浴冷。在能耐受范围内，进行体育锻炼，增强体质，提高机体对病邪的抵御能力。痹证初发，应积极治疗，防止病邪传变。病情较重者应卧床休息。行走不便者，应防止跌仆，以免发生骨折。长期卧床者，既要保持病人肢体的功能位，有利于关节功能恢复，还要经常变换体位，防止褥疮发生。临证参考1.有毒药物的使用风寒湿痹疼痛剧烈者，常用附子、川乌、草乌、雷公藤等祛风除湿，温经止痛的药物。这类药物毒性大，用量宜从小剂量开始递增，适量为度，不可久服。应用时可文火久煎，或与甘草同煎有助于缓解毒性。服药后出现唇舌发麻、头晕、心悸、恶心、脉迟等中毒反应，即应停服，并用绿豆甘草汤频饮，无效或危重者，按药物中毒急救处理。临证参考2.辨病位用药根椐痹证的病位不同，在辨证的基础上有针对性地使用药物，以提高治疗效果。痹在上肢可选用片姜黄、羌活、桂枝以通经达络，祛风胜湿；下肢疼痛者可选用独活、川牛膝、木瓜以引药下行；痹证累及颈椎，出现颈部僵硬不适，疼痛，可选用葛根、伸筋草、桂枝以舒筋