2026年药师审方技能培训考核试题及答案

2026年药师审方技能培训考核试题及答案一、单项选择题（每题1分，共30分。每题只有一个最佳答案）1.患者男，68岁，因慢性阻塞性肺疾病急性加重入院，医嘱给予甲强龙40mgivq12h＋头孢哌酮舒巴坦2givq8h。药师审方时应重点关注A.甲强龙与头孢哌酮舒巴坦的理化配伍禁忌B.甲强龙剂量是否超过COPD急性加重指南上限C.头孢哌酮舒巴坦是否需根据CrCl调整剂量D.甲强龙是否需预防性使用质子泵抑制剂答案：D2.患者女，55kg，CrCl25mL/min，拟予万古霉素1givq12h。正确的审方意见是A.剂量适宜，无需调整B.剂量过大，建议0.5gq12hC.剂量过大，建议0.5gq24hD.剂量不足，建议1gq8h答案：C3.下列关于华法林与氟康唑相互作用的描述，正确的是A.氟康唑诱导CYP2C9，降低INRB.氟康唑抑制CYP2C9，升高INRC.氟康唑诱导CYP3A4，降低INRD.氟康唑与华法林无显著相互作用答案：B4.患者男，45岁，乙肝肝硬化Child-PughB，医嘱给予利福平0.6gpoqd。药师应A.同意执行B.建议减量至0.3gqdC.建议改用利福喷丁D.建议换用头孢曲松答案：B5.下列哪种口服降糖药在eGFR＜30mL·min⁻¹·1.73m⁻²时需停用A.西格列汀B.利拉鲁肽C.二甲双胍D.格列美脲答案：C6.患者女，妊娠28周，尿路感染，尿培养示大肠埃希菌ESBL阳性，敏感药物有美罗培南、头孢哌酮舒巴坦、磷霉素。首选A.美罗培南B.头孢哌酮舒巴坦C.磷霉素D.呋喃妥因答案：C7.患者男，70岁，房颤，CHA₂DS₂-VASc4分，HAS-BLED3分，已用华法林3mgqd，INR2.8。拟加用达比加群110mgbid，药师应A.同意B.建议停用华法林，直接换用达比加群C.建议华法林减量至1.5mgqd后联用D.建议勿联用，出血风险高答案：D8.下列关于丙泊酚中长链脂肪乳的说法，错误的是A.可降低注射痛B.可降低高脂血症风险C.可安全用于大豆过敏患者D.每毫升含丙泊酚10mg答案：C9.患者男，80kg，拟行PCI，给予替格瑞洛180mg负荷，其后90mgbid。药师发现患者既往有脑出血史，应A.同意B.建议改用氯吡格雷300mg负荷C.建议改用普拉格雷60mg负荷D.建议改用西洛他唑答案：B10.患者女，65岁，乳腺癌术后，给予他莫昔芬20mgqd，同时服用帕罗西汀20mgqd。药师应关注A.帕罗西汀抑制CYP2D6，降低他莫昔芬疗效B.帕罗西汀诱导CYP2D6，升高他莫昔芬毒性C.两药无相互作用D.他莫昔芬抑制帕罗西汀代谢答案：A11.患者男，50岁，痛风急性发作，CrCl20mL/min，医嘱给予秋水仙碱0.5mgq2h。药师应A.同意B.建议0.5mgq12hC.建议0.5mgq8hD.建议禁用答案：D12.下列哪种药物与胺碘酮联用最可能引起QT间期延长A.阿奇霉素B.头孢曲松C.万古霉素D.甲硝唑答案：A13.患者男，75岁，肺炎，给予哌拉西林他唑巴坦4.5givq6h，CrCl40mL/min。药师应建议A.无需调整B.3.375gq6hC.4.5gq8hD.2.25gq6h答案：B14.患者女，30岁，癫痫，服用丙戊酸钠1gbid，血药浓度90μg/mL（目标50–100）。拟加用拉莫三嗪，应A.直接给予拉莫三嗪50mgbidB.拉莫三嗪减量50%，缓慢加量C.丙戊酸钠减量D.无需调整答案：B15.下列关于依诺肝素的说法，正确的是A.抗Xa与抗IIa活性比1:1B.肾功能不全无需调整C.每10U抗Xa相当于1mgD.血液透析可清除答案：D16.患者男，60岁，心衰，LVEF30%，已用美托洛尔缓释片47.5mgqd，血压88/56mmHg，心率50次/分。药师应A.建议继续加量至95mgqdB.建议停用C.建议减量至23.75mgqdD.建议换用比索洛尔答案：C17.下列哪种药物与西柚汁同服可导致横纹肌溶解A.阿托伐他汀B.普伐他汀C.氟伐他汀D.瑞舒伐他汀答案：A18.患者男，85岁，阿尔茨海默病，给予美金刚10mgbid，CrCl25mL/min。药师应A.无需调整B.减量至5mgbidC.减量至10mgqdD.禁用答案：C19.下列关于左氧氟沙星剂量，错误的是A.CrCl≥50mL/min，0.5gqdB.CrCl20–49mL/min，首剂0.5g，以后0.25gqdC.CrCl10–19mL/min，首剂0.5g，以后0.25gq48hD.透析患者，0.5gqd答案：D20.患者女，40岁，SLE，给予甲强龙1givqd×3d，药师应建议A.同时补钙1000mg＋维生素D800IUB.同时补钾C.同时补镁D.同时补锌答案：A21.下列哪种药物与环孢素联用可致血钾升高A.呋塞米B.氢氯噻嗪C.螺内酯D.乙酰唑胺答案：C22.患者男，CrCl10mL/min，拟用达格列净10mgqd，药师应A.同意B.减量至5mgqdC.减量至2.5mgqdD.禁用答案：D23.下列关于胰岛素与喹诺酮类相互作用，正确的是A.喹诺酮可致低血糖B.喹诺酮可致高血糖C.无相互作用D.喹诺酮延缓胰岛素吸收答案：A24.患者男，65岁，COPD，给予茶碱0.2gbid，血药浓度24μg/mL（目标5–15）。药师应A.继续原剂量B.减量至0.1gbidC.停用一次，再减量D.加用西咪替丁答案：C25.下列哪种药物与华法林联用可致INR降低A.利福平B.胺碘酮C.氟康唑D.甲硝唑答案：A26.患者女，妊娠8周，甲亢，首选A.甲巯咪唑B.丙硫氧嘧啶C.碘化钾D.普萘洛尔答案：B27.下列关于苯妥英钠静脉给药，错误的是A.需用0.9%氯化钠稀释B.输注速度≤50mg/minC.可用5%葡萄糖稀释D.需监测血压心电图答案：C28.患者男，75岁，帕金森病，给予左旋多巴/苄丝肼250mgtid，出现异动症，应A.加用溴隐亭B.减量左旋多巴C.加用恩他卡朋D.加用司来吉兰答案：B29.下列哪种药物与利奈唑胺联用可致5-HT综合征A.曲马多B.对乙酰氨基酚C.阿托品D.维生素C答案：A30.患者男，50岁，结核，给予异烟肼300mgqd，出现周围神经炎，应A.停用异烟肼B.加用维生素B650mgqdC.加用维生素B1D.加用维生素B12答案：B二、配伍选择题（每题1分，共10分。每组试题共用五个备选答案，每题一个最佳答案）【31–35】药物相互作用机制A.抑制CYP3A4B.诱导P-gpC.抑制P-gpD.抑制CYP2C19E.抑制CYP2D631.克拉霉素与地高辛联用，地高辛血药浓度升高答案：C32.利福平与地高辛联用，地高辛血药浓度降低答案：B33.氟西汀与氯吡格雷联用，血小板抑制减弱答案：E34.伏立康唑与奥美拉唑联用，奥美拉唑血药浓度升高答案：A35.奥美拉唑与氯吡格雷联用，氯吡格雷疗效降低答案：D【36–40】剂量调整A.无需调整B.减量25%C.减量50%D.延长间隔至q24hE.禁用36.头孢曲松，CrCl10mL/min答案：A37.美罗培南，CrCl15mL/min答案：D38.利奈唑胺，CrCl20mL/min答案：A39.达托霉素，CrCl15mL/min答案：C40.磺胺甲噁唑/甲氧苄啶，CrCl10mL/min答案：E三、多项选择题（每题2分，共20分。每题有两个或两个以上正确答案，多选少选均不得分）41.患者男，65岁，心衰，LVEF35%，已用地高辛0.25mgqd，出现恶心、视觉异常，血钾3.0mmol/L，地高辛血药浓度3.2ng/mL。药师应A.立即停地高辛B.补钾C.给予地高辛抗体Fab片段D.加用胺碘酮E.监测心电图答案：A、B、C、E42.下列属于CYP3A4强抑制剂的有A.克拉霉素B.伊曲康唑C.利福平D.葡萄柚汁E.卡马西平答案：A、B、D43.患者女，70岁，房颤，给予达比加群110mgbid，CrCl25mL/min，药师应关注A.出血风险B.需监测抗Xa活性C.需调整剂量至75mgbidD.需监测部分凝血活酶时间E.透析可清除答案：A、C、D、E44.下列关于苯巴比妥的说法，正确的有A.诱导CYP450B.降低华法林血药浓度C.降低环孢素血药浓度D.降低口服避孕药疗效E.可致叶酸缺乏答案：A、B、C、D、E45.患者男，75岁，帕金森病，给予司来吉兰10mgqd，应避免的食物有A.奶酪B.红酒C.腌鲱鱼D.鸡肝E.香蕉答案：A、B、C、D46.下列属于高警示药品的有A.胰岛素B.华法林C.甲氨蝶呤D.氯化钾注射液E.地西泮答案：A、B、C、D47.患者男，60岁，痛风，给予非布司他80mgqd，出现皮疹、嗜酸粒细胞增多，应A.立即停非布司他B.给予糖皮质激素C.换用别嘌醇D.监测肝肾功能E.记录过敏史答案：A、B、D、E48.下列关于丙戊酸钠的说法，正确的有A.抑制CYP2C9B.可致高氨血症C.可致血小板减少D.与拉莫三嗪联用需减量拉莫三嗪E.可致神经管缺陷答案：B、C、D、E49.患者女，妊娠36周，预防B族链球菌，给予青霉素G5MUivq4h，正确的有A.首剂提前≥4小时B.每4小时一次至分娩C.青霉素过敏可改用克林霉素D.需做药敏E.可改用头孢唑啉答案：A、B、C、E50.下列关于替加环素的说法，正确的有A.属于甘氨酰环素类B.对铜绿假单胞菌无效C.可致胰腺炎D.可致低纤维蛋白原血症E.CrCl<30需减量答案：A、B、C、D四、填空题（每空1分，共20分）51.患者男，70kg，给予氨基糖苷类，目标峰浓度为________mg/L，谷浓度为________mg/L。答案：20–30，<252.华法林抗凝目标INR对机械瓣膜主动脉瓣为________，二尖瓣为________。答案：2.0–3.0，2.5–3.553.万古霉素输注速度应≤________mg/min，或至少________ml/min（0.5g/100ml）。答案：10，154.甲氨蝶呤抗肿瘤方案中，解救用________，剂量为________mg，q6h×3d。答案：亚叶酸钙，1555.胰岛素泵基础率单位用________/小时，餐前大剂量用________单位。答案：U，U56.丙泊酚诱导剂量为________mg/kg，维持剂量为________mg·kg⁻¹·h⁻¹。答案：1.5–2.5，4–1257.低分子肝素抗Xa目标范围：预防________IU/ml，治疗________IU/ml。答案：0.2–0.4，0.6–1.058.地高辛中毒血药浓度>________ng/ml，血钾应维持________mmol/L。答案：2.0，3.5–5.059.替诺福韦酯致肾毒性，应监测________、________。答案：CrCl、尿磷60.利福平致体液变色为________，异烟肼致周围神经炎应补________。答案：橙红色，维生素B6五、简答题（每题6分，共30分）61.简述药师对万古霉素与哌拉西林他唑巴坦联用导致AKI的审方要点。答案：1.评估指征，是否必须联用；2.监测基线及每日CrCl、尿量；3.避免脱水，确保充分水化；4.万古霉素血药浓度谷值10–15mg/L，避免>20mg/L；5.疗程>3天即需肾功评估；6.必要时换用头孢吡肟或碳青霉烯类。62.列出氯吡格雷与奥美拉唑相互作用的机制及处理。答案：奥美拉唑抑制CYP2C19，阻断氯吡格雷活性代谢，降低抗血小板疗效，增加血栓风险。处理：1.换用潘托拉唑或雷贝拉唑（弱CYP2C19抑制）；2.如必须联用，考虑增加氯吡格雷维持剂量至150mgqd，并监测血小板功能；3.记录相互作用，告知医师与患者。63.简述二甲双胍在造影检查前后的停药原则。答案：eGFR>60无需停药；eGFR30–59，造影前48h停药，造影后48h且确认肾功能恢复再重启；eGFR<30禁用。造影用碘对比剂≥100ml或动脉给药时更需严格。停药期间监测血糖，必要时改用胰岛素。64.说明利奈唑胺与5-HT能药物联用致5-HT综合征的监测指标。答案：监测精神状态（激动、谵妄）、自主神经（高热、出汗、心动过速）、神经肌肉（肌阵挛、反射亢进）、实验室（CK升高、代谢性酸中毒）。出现核心体温>38℃、肌阵挛、反射亢进应立即停药，给予赛庚啶4–8mgq6h。65.简述药师对高警示药品氯化钾注射液静脉给药的审方要点。答案：1.确认浓度≤40mmol/L；2.中心静脉或外周大静脉，外周速度≤10mmol/h；3.心电监护，监测血钾q4–6h；4.禁止静脉推注；5.与葡萄糖配伍需警惕胰岛素致钾细胞内转移；6.记录高警示标识，双人核对。六、应用题（含计算/分析/综合，共40分）66.计算题（10分）患者男，65岁，体重60kg，血清肌酐1.2mg/dL，拟给予万古霉素。目标谷浓度15mg/L，已知万古霉素清除率Cl（L/h）=0.689×CrCl＋3.66，Vd=0.7L/kg。（1）用Cockcroft-Gault公式计算CrCl。（2）计算清除率Cl。（3）计算维持剂量（mgq12h）使稳态谷浓度15mg/L，公式：Css,min=（D/T）/（Cl×（1–e^–kτ）），k=Cl/Vd，τ=12h。答案：（1）CrCl=(140–65)×60/(72×1.2)=75×60/86.4=52.1mL/min（2）Cl=0.689×52.1＋3.66=35.9＋3.66=39.56L/h≈39.6L/h（3）k=39.6/(0.7×60)=39.6/42=0.943h⁻¹令Css,min=15mg/L，代入：15=(D/12)/(39.56×(1–e^(–0.943×12)))1–e^(–11.32)≈1故D=15×39.56×12=7121mg/12h，显然不合理，需用完整公式：Css,min=（D/T）/Cl×(1/(1–e^–kτ))15=(D/12)/39.56×1D=15×39.56×12=7121mg，错误，应换公式：谷浓度Css,min=（D/Vd)×(e^–kτ)/(1–e^–kτ)15=(D/42)×(e^(–0.943×12))/(1–e^(–0.943×12))e^(–11.32)≈0公式简化为D=15×42=630mg，每12小时给药630mg，临床取整为1gq12h负荷，再测血药浓度调整。67.分析题（10分）患者女，58岁，乳腺癌，给予AC方案：多柔比星60mg/m²＋环磷酰胺600mg/m²，q21d×4。体表面积1.6m²。（1）计算每次剂量。（2）多柔比星累积剂量>________mg/m²可致心衰，本方案最多可给________周期。（3）药师如何监测心脏毒性？答案：（1）多柔比星60×1.6=96mg，环磷酰胺600×1.6=960mg（2）550mg/m²，550/60=9.2，故本方案4周期安全（3）基线及每2周期测L