青海大学《内科学》课件-第4章消化系统疾病

第四章

消化系统疾病青海大学《内科学》教学目标01掌握胃食管反流病的定义、临床表现、诊断和治疗要点熟悉胃食管反流病的内镜下分级了解胃食管反流病的病因和发病机制01胃食管反流病（GERD）的定义GERD的定义胃食管反流病GERD分类反流性食管炎，存在食管黏膜破损NERD，仅存在症状反流性食管炎非糜烂性反流病(NERD)酸性GER：pH<4.0非酸GER：pH≥4.0− 弱酸GER：pH

4.0-7.0/弱碱GER：pH>7.0GER分为由胃、十二指肠内容物反流入食管引起不适症状和（或）并发症的疾病。02胃食管反流病的病因和发病机制病因和发病机制胃食管反流病危险因素不良饮食习惯不良嗜好用餐不规律、进食过饱、油腻饮食肥胖压力过大缺乏锻炼、体质指数增加经常吸烟、过度饮酒、经常喝咖啡 心理压力、睡眠障碍其他还包括：服用阿司匹林、非甾体类抗炎药、抗胆碱能药、体力劳动、社会因素、心理疾病、家族史等胃食管反流病病因和发病机制酸性胃内容物包含胃酸、胃蛋白酶等食管胃食管黏膜屏障功能降低抗反流屏障结构与功能异常食管清除能力降低胃食管反流病03胃食管反流病的临床表现临床表现非典型症状食管外症状典型症状“反胃”，“反酸”多在餐后明显或加重，平卧、躯体前屈或腹压增高时易发生胸骨后烧灼感，由胸骨下段向上延伸患者描述可能是：“胃和胸口这儿有嘈杂感”“老反酸，吃完东西，想往起来返，吃的东西好像不消化”、“吃完饭胸口顶着不下去”反酸烧心并发症胸痛：反流物刺激食管痉挛所致，严重时剧烈刺痛可放射至后背、颈及耳后吞咽困难：由食管狭窄引起，进食固体或液体均可发生，少部分呈进行性加重上腹疼痛、消化不良、嗳气咳嗽、咽喉症状、哮喘：与反流物刺激食管以外的组织或器官导致炎症和痉挛有关上消化道出血、食管狭窄、Barrett食管胃食管反流病辅助检查烧心食管测压记录食管LES压力、体部清除能力，了解食管动力将带有测压通道的导管经鼻插入食管，吞咽进行检测内镜检查显示不同程度反流性食管炎，明确食管良恶性病变及Barrett食管内镜下食管显示正常不能排除胃食管反流病食管pH监测记录昼夜食管内pH值，确定有无过多酸反流将带有探测电极的导管经鼻插入食管，持续时间长胃食管反流病04胃食管反流病的诊断及鉴别诊断诊断内镜检查PPI

Test症状评估GERD诊断基础基于症状的诊断及有效评估是GERD的管理基础以症状为基础的胃食管反流病问卷(GerdQ)诊断精确性高，简单易行GERD初步诊断方法拟诊GERD或疑有反流相关食管外症状的患者，推荐PPI

Test作为GERD的初步诊断方法PPI

Test方便可行，无创，且敏感性高，在诊断GERD的同时开启治疗食管pH监测侵入性检查，耗时耗费需将带有探测电极的导管经鼻插入食管，持续时间长导管对咽喉部的持续刺激带来一定痛苦排除消化道肿瘤有报警症状和筛查并发症(Barrett食管)高风险*的患者，推荐内镜检查3报警症状，包括吞咽困难和(或)吞咽疼痛、出血、贫血、消瘦或反复呕吐等Barrett食管高风险因素包括男性、白人、肥胖、吸烟、年龄＞50岁、症状时间＞5-10年鉴别诊断胃食管反流病其他食管病变功能性烧心、功能性消化不良如消化性溃疡、胆道疾病等其他引起胸痛疾病功能性疾病其他心源性胸痛和非心源性胸痛05胃食管反流病的治疗治疗烧心控制症状，治愈食管炎，减少复发，防止并发症01药物治疗：抑酸、促动力02患者教育03抗反流手术治疗04并发症的治疗胃食管反流病治疗GERD的急性治疗和维持治疗急性期治疗维持治疗愈合糜烂和/或控制症状预防糜烂和/或症状复发烧短心期长

期按需维持持续维持间歇维持S:症状复发维持治疗持续维持

(数月)隔天维持间歇维持(数周)按需维持(数天)非连续维持胃食管反流病小结重点及难点胃食管反流病的治疗要点0102胃食管反流病的临床表现和诊断胃食管反流病胃炎的定义和分类定义和分类胃炎胃炎是胃黏膜对胃内各种刺激因素的炎症反应，当炎症使胃黏膜屏障及胃腺结构受损，则可出现中上腹疼痛、消化不良、上消化道出血甚至癌变。包括急性胃炎、慢性胃炎和特殊类型胃炎急/慢性胃炎的病因和发病机制急性胃炎的病因和发病机制胃黏膜循环障碍、缺氧、屏障功能受损；H+反弥散NSAIDs药物：导致PGE不足，黏膜修复障碍；化疗药：细胞毒作用损伤黏膜；激素、氯化钾等破坏黏膜屏障，引起上皮细胞损害、黏膜内出血和水肿过冷过热饮食、辛辣粗糙食物机械损伤；大剂量放射性照射；胃微创手术等急性应激酒精药物创伤和物理因素胃炎慢性胃炎的病因和发病机制1慢性胃炎幽门螺旋杆菌感染2十二指肠-胃反流3药物和毒物：酒精和NSAIDs药物4自身免疫：内因子缺乏5饮食与环境6年龄因素和胃黏膜营养缺乏胃炎急/慢性胃炎内镜和病理急性胃炎内镜及病理病理改变黏膜固有层中性粒细胞和单个核细胞浸润，可见上皮细胞丧失，并见血液渗出，腺体歪曲。胃镜检查胃炎慢性胃炎组织学病理炎症细胞过度增生和分化缺失，腺体结构紊乱，上皮内瘤变炎性细胞浸润萎缩

萎缩

病变扩展至腺体深部，腺体破坏、数量减少，固有层纤维化化生

化生

胃黏膜表层上皮和腺体为杯状细胞和幽门腺细胞所取代异型增生建议诊断活检部位：5块胃炎慢性胃炎内镜表现CSG：粘膜红斑CAG：粘膜变薄胃炎CEG：粘膜糜烂CHG：粘膜出血灶急/慢性胃炎临床表现和诊断急性胃炎的临床表现和诊断症状上腹不适、疼痛、厌食、恶心呕吐等，病程自限，急性胃粘膜病变可表现为上消化道出血，常为间歇性。体征上腹部或脐周压痛，伴腹泻者肠鸣音亢进。诊断病史及临床表现，内镜检查确诊（需尽早行胃镜检查）胃炎慢性胃炎的临床表现和诊断症状多无症状，可表现为消化不良症状，少数表现为疼痛消瘦，酷似胃癌的表现。临床症状和慢性胃炎组织学之间没有明显联系！诊断胃镜及病理活检最可靠！病因诊断：Hp、内因子抗体、抗壁细胞抗体、VitB12等胃炎急/慢性胃炎临床表现和诊断急性胃炎的治疗病因治疗去除病因，停止对胃有刺激的饮食和药物，严重时禁食。对症治疗解痉、止吐、抑酸、纠正水电解质失衡，存在上消化道出血予以止血等治疗。胃炎慢性胃炎的治疗病因治疗根除Hp；促动力；补充复合维生素对症治疗抑酸、消化酶、黏膜保护剂癌前状态的处理轻度不典型增