南京大学《内科学》课件-第6章 血液系统疾病

内科学

第六章血液系统疾病白血病

(Leukemia)第六章血液系统疾病

讲授目的和要求1.掌握急、慢性白血病的临床表现，实验室检查及诊断标准，治疗原则2.熟悉急性白血病FAB分型，联合化疗的原则，完全缓解的概念PluripotentialstemcellsMyeloidstemcellsLymphoidstemcellsUnipotentialprogenitorcellsImmaturehematopoieticcellsmaturehematopoieticcellsStemcellProgenitorcellImmaturecellMaturecellEtiology&PathogenesisEnvironmentalfactors

AcquireddiseasesLesionstotheDNAClonalexpansionCytogeneticfindingsDiagnosis&ClassificationOthernewlydevelopedmethodsFlowCytometryImmunohistochemistry免疫表型分型方案T细胞B细胞（4%）B细胞前体

CD7（敏感），cCD3（特异）CD19(敏感),cCD79a(特异)成熟T细胞（18%）前T细胞（6%）前B-细胞（9%）早期前-B细胞（52%）前-前-B细胞（11%）sIg,sIgP118typesoftranslocationsCMLAML-M2AML-M3AML-M4AMLAML-M4E0OthernewdevelopedmethodsDifferentialDiagnosisPseudoleukemiaMyelodysplasticsyndromeNonleukemicpancytopeniaTreatmentSupportivecaresandpreparationofthepatientsAntileukemictherapyTherapyofthecentralnervoussystemStemcelltransplantationAnemiaHemorrhageInfection

HematologicalsupportTransfusionofPlateletsTransfusionofpackedredcellsTransfusionsofgranulocytesTransfusionsofIgG

InfectioncontrolSpecialprecautions:protectiveisolationEliminationofcontaminatedfoodsOralanddigestivesystemcareBroadspectrumantibioticsGM-CSFadministrationAntileukemictherapyChemotherapytokillleukemiacellsusingstronganti-cancerdrugsTreatmentphasesInductiontherapy:theaimistobringaboutremission,thatisleukemiccellsarenolongerfoundinthebonemarrowandtherecoveryofnormalhematopoiesisPost-remissiontherapy:toeliminateanyleukemiacellspotentialhidinginthebodySpecialsubtypesAcutepromyelocyticLeukemia(APL):becauseofthesmallparticles(procoagulants)insidetheAPLcell,DICarecommonlyseeninthistypeofAMLNormalAPLGenesessentialfordifferentiationareshutdownbythefusionproteinsPML-RARalphaDifferentiationagents(all-transretinoicacid,arsenictrioxide)IntrathecalchemotherapyCranialirradiation复习思考题1.慢性粒细胞白血病与类白血病反应的鉴别要点？2.白血病完全缓解的标准？为何要进行巩固、强化化疗？3.骨髓增生异常综合征的分型、临床表现、与急性白血病的关系？

谢谢！

出血性疾病第六章血液系统疾病

1、掌握出血性疾病诊断方法，实验室筛选试验

2、熟悉正常止血机制、凝血过程，主要抗凝因子，纤维蛋白溶解过程

3、熟悉出血性疾病的分类和治疗原则讲授目的和要求概述

因止血功能缺陷而引起的以自发性出血或血管损伤后出血不止为特征的疾病图示皮肤、粘膜出血正常止血、凝血、抗凝血及纤溶机制正常止血机制正常凝血机制抗凝血及纤维蛋白溶解机制

血管因素血小板因素血小板的粘附:

血小板粘附于血管破损处

vW因子(vonwillebrandfactor,vWF)的作用

正常止血机制

血小板的聚集与释放

正常凝血机制凝血因素凝血因子

Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ（Ca2+)、Ⅴ、Ⅶ、Ⅷ、Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ、Ⅻ、XIII、PK、HMWK

凝血活酶凝血酶纤维蛋白生成内源性凝血途径外源性凝血途径

凝血因子的作用抗凝血及纤维蛋白溶解机制抗凝血系统的作用抗凝血酶（AT)灭活因子Ⅹa、Ⅸa、Ⅺa、Ⅻa

蛋白C系统灭活因子Ⅴ、ⅧPCAPCAPC-PSPS激活PLG凝血酶：TM

组织因子途径抑制物(TFPI)

对抗因子Ⅹa、TF/Ⅶa(Ca2+)

单核-吞噬系统与肝细胞纤维蛋白溶解系统(纤溶)

组成纤溶酶原(PLG)

组织型纤溶酶原活化剂（t-PA）尿激酶型纤溶酶原活化剂（u-PA）纤溶酶相关抑制物纤溶系统激活内源性途径外源性途径

病因和发病机制按病因及发病机制，将出血性疾病分为以下类型血管壁异常血小板异常凝血异常抗凝及纤维蛋白溶解异常复合性止血机制异常血管壁异常先天性或遗传性遗传性毛细血管扩张症；家族性单纯性紫癜；先天性结缔组织病获得性感染:如败血症；过敏:如过敏性紫癜；化学物质及药物:如药物性紫癜；营养不良:如VitC及PP缺乏症；代谢及内分泌障碍:如糖尿病，Cushing病；其他:如结缔组织病，动脉硬化，机械性紫癜，体位性紫癜等血小板异常血小板数量异常血小板减少①血小板生成减少：如再生障碍性贫血、白血病、化疗及放疗后的骨髓抑制；②血小板破坏过多：发病多与免疫反应有关，如原发性血小板减少性紫癜(ITP)；③血小板消耗过度：如弥散性血管内凝血(DIC)；④血小板分布异常：如脾功能亢进等血小板增多原发性：原发性出血性血小板增多症继发性：如脾切除术后等血小板质量异常遗传性：血小板无力症，巨大血小板综合征，血小板病获得性：可由抗血小板药物、感染、尿毒症、异常球蛋白血症等引起。以获得性的多见凝血异常先天性或遗传性血友病A、B及遗传性FⅪ缺乏症遗传性凝血酶原、FⅤ、Ⅶ、Ⅹ缺乏症，遗传性纤维蛋白原缺乏及减少症，遗传性FⅩIII缺乏及减少症获得性肝病性凝血障碍VitK缺乏症尿毒症性凝血障碍等抗凝及纤维蛋白溶解异常主要为获得性疾病肝素使用过量香豆素类药物过量及敌鼠钠中毒抗因子Ⅷ、Ⅸ抗体形成蛇咬伤、水蛭咬伤溶栓药物过量复合性止血机制异常先天性或遗传性血管性血友病(vWD)获得性弥散性血管内凝血(DIC)临床表现出血情况血管性、血小板性与凝血障碍性三种出血性疾病的出血表现见表（常见出血性疾病的临床鉴别）相关疾病体征贫血，肝、脾、淋巴结肿大，黄疸，蜘蛛痣，腹水等；皮肤异常扩张的毛细血管团等一般体征心率、呼吸、血压、末梢循环状态等

常见出血性疾病的临床鉴别

血管性血小板性凝血障碍性性别女性多见女性多见多为男性家族史较少见罕见多见紫癜常见多见罕见大片瘀斑罕见多见可见血肿罕见可见常见关节罕见多见多见内脏偶见常见常见眼底罕见常见少见月经少见多见少见手术外伤少见可见多见实验室检查筛选试验（见下表）血管壁异常

BT、毛细血管脆性试验血小板异常血小板计数、血块收缩试验、

BT、毛细血管脆性试验凝血异常

FgPTAPTTTT

确诊试验血管壁异常毛细血管镜、vWF、ET-1血小板异常形态、功能、PF3PAIgTXB2等凝血异常凝血活酶Ⅴ、Ⅶ、Ⅷ、Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ、Ⅻ

凝血酶ⅡF1+2

纤维蛋白原Ⅰ确诊试验抗凝异常

ATPCFⅧ:C抗体纤溶异常

3PFDPD-DPLGt-PA等特殊检查诊断标准病史（家族史与基础疾病）及临床表现初步判断先天性或获得性临床表现初步鉴别血管性、血小板性或凝血障碍性筛选试验明确血管性、血小板性或凝血障碍性确诊试验证实血管性、血小板性或凝血障碍性

治疗病因防治预防与治疗基础疾病，避免引起出凝血异常的物质止血治疗补充血小板或凝血因子药物：支持毛细血管，VitK，抗纤溶

DDAVP以及局部止血促血小板生成TPOIL-11其他治疗其他治疗抗凝肝素血浆置换手术中医中药基因治疗治疗复习思考题临床上如何鉴别血小板及血管性疾病、凝血性疾病所致出血？狼疮性抗凝物的检测及临床意义。AT与肝素在抗凝血中的作用机理。出血性疾病的诊断思路。应用肝素抗凝血时，需要监测凝血功能，请问是监测APTT还是PT，为什么？

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贫血概述第六章血液系统疾病

1.掌握贫血的基本概念、临床表现、主要实验室检查对贫血诊断的意义2.掌握贫血诊断步骤和方法、病因诊断的重要意义、治疗原则3.熟悉贫血的病因和发病机制，分类讲授目的和要求血红蛋白红细胞比容红细胞计数

低于同性别、同年龄、同地区正常值下限

血液稀释、浓缩时易致误诊

贫血是一综合征,不是一种疾病贫血的定义贫血的发病机制

1）红细胞生成减少造血干/祖细胞异常，如再生障碍性贫血，恶性血液病造血调节异常，如慢性病贫血造血原料缺乏，如缺铁性贫血，巨幼细胞性贫血2）红细胞破坏过多，如溶血性贫血3）失血性贫血，分急性和慢性贫血的临床表现

与贫血病因、程度、血容量、缓急、耐受能力有关1.神经系统轻者头晕，严重者意识障碍2.皮肤粘膜苍白3.循环系统心悸、气促4.呼吸、消化、泌尿、内分泌、生殖、免疫、血液系统贫血的实验室检查血常规、血小板计数网织红细胞：反映骨髓造血功能骨髓象+骨髓活检贫血发病机制检查：如铁代谢各项指标的检查，血清叶酸和VitB12水平的测定等1.详细系统的询问病史,特别注意与贫血有关的病史2.全面认真的体格检查，特别注意与贫血有关的体征3.必要的实验室检查贫血的诊断方法贫血的治疗原则病因治疗针对贫血发病机制的治疗对症治疗成份输血复习思考题1.面对一名贫血患者,如何正确诊断和治疗?2.为什么说贫血的病因诊断十分重要？缺铁性贫血(IronDeficientAnemia,IDA)第六章血液系统疾病

1.掌握本病的病因、临床表现和实验室检查特点。掌握本病的诊断要点，鉴别诊断，治疗原则和措施2.熟悉铁的代谢3.了解本病的发病情况及其预防讲授目的和要求缺铁性贫血的定义铁缺乏分为：

红细胞内铁缺乏（irondeficiencyerythropoiesis,IDE）缺铁性贫血（irondeficientanemia,IDA）贮存铁耗竭（irondepletion,ID）认识铁缺乏症的三个阶段（ID、IDE和IDA），有助于早期诊断和防治认识IDA单纯性与非单纯性之分，有助于寻找缺铁的病因和正确的治疗单纯性IDA：因机体需铁量增加，铁摄入不足，或慢性失血、多次献血致体内铁缺乏非单纯性IDA：机体铁缺乏，同时合并有感染、炎症、结缔组织病、肝脏疾病及恶性肿瘤IDA正常铁代谢铁在体内分布健康成人体内含铁总量为3～4.5克血红蛋白

65%铁(约2～3克)

肌红蛋白

各种酶

骨髓

30%铁(约1～1.5克)

肝脏为贮存铁5%铁(约0.15～0.23克)铁是人体必需的微量元素铁参与机体代谢：

血红蛋白的合成氧运输

DNA合成电子传递

游离铁有毒害作用铁过多促发产生大量自由基，造成机体损伤铁的需要量十二指肠铁吸收铁代谢调节机制Hepcidin在铁代谢中起重要作用Hepcidin是一个富含半胱氨酸的抗菌多肽2001年Park等从人尿中分离，命名为hepcidin。损伤、感染和炎症刺激可强烈引起hepcidin表达增加Hepcidin基因位于人的19号染色体上，在肝脏特异表达食物中的高铁(Fe3+)亚铁(Fe2＋)

十二指肠细胞色素b

（即十二指肠刷状缘的正铁还原酶）

①贮存（铁蛋白内）

②组织利用（由转铁蛋白转运）铁吸收的主要部位在十二指肠隐窝细胞和肠上皮细胞（均对hepcidin信号敏感）十二指肠肠细胞膜上的二价金属转运体1十二指肠肠细胞内正常铁吸收病因

需铁量增加而铁摄入不足：如儿童、孕妇2.铁吸收障碍：如胃大部切除术后3.铁丢失过多长期慢性铁丢失而得不到纠正易造成IDA，如慢性胃肠道失血，包括痔疮、消化性溃疡等临床表现

1.缺铁原发病表现2.贫血一般表现3.组织缺铁表现舌炎、嘴角炎反甲缺铁性吞咽困难（plummer-Vinson征）神经、精神系统异常：异食癖（pica）临床表现

实验室检查一、血象呈小细胞低色素性贫血血常规表现

中度贫血，呈小细胞低色素√二、骨髓象：幼红细胞呈“老核幼浆”现象巨幼细胞性贫血“幼核老浆”巨幼贫骨髓象：红系增生明显活跃，红系胞体及胞核均增大，核染质疏松呈细网状，胞质量丰富，呈核质发育不平衡，细胞核的发育落后于胞质三、铁代谢血清铁<8.95μmol/L总铁结合力>64.4μmol/L转铁蛋白饱和度<15%血清铁蛋白<12μg/LsTfR>8mg/L骨髓涂片铁染色四、红细胞内卟啉代谢FEP＞0.9μmol/LZPP＞0.96μmol/LFEP/Hb>4.5μg/gHb★锌卟啉增加也见于铅中毒、慢性感染、炎症、恶性肿瘤和铁幼粒细胞性贫血，故ZPP增加非IDA所特有诊断标准血清铁蛋白<12μg/L

骨髓铁染色显示骨髓小粒可染铁消失，铁粒幼细胞<15％

转铁蛋白饱和度<15%

FEP/Hb>4.5μg/gHb

血清铁等指标异常

小细胞低色素性贫血

IDIDEIDA部分典型举例：1.胃肠道恶性肿瘤伴慢性失血或胃癌术后残胃癌所致的IDA，应多次检查大便潜血，必要时做胃肠道X线或内镜检查2.月经过多的妇女应检查有无妇科疾病病因诊断只有明确病因，IDA才可能根治鉴别诊断与小细胞性贫血鉴别1.铁粒幼细胞性贫血遗传或不明原因导致的红细胞铁利用障碍性贫血血清铁蛋白↑、骨髓外铁及内铁↑，出现环形铁粒幼细胞。血清铁和铁饱和度↑，总铁结合力不低染色体核型异常。骨髓象幼红细胞畸形变化铁幼粒细胞性贫血环铁幼粒细胞：粗大深染的铁颗粒围绕胞核，呈环状分布

有家族史，有溶血表现，脾肿大，黄疸血片：多量靶形红细胞珠蛋白肽链合成数量异常：HbF↑、HbA2↑

血清铁蛋白、骨髓可染铁、血清铁和铁饱和度常↑2.海洋性贫血慢性感染、炎症、恶性肿瘤伴发的贫血肝病、肾病、内分泌疾病继发的贫血称“慢性系统疾病性贫血”或“继发性贫血”3.慢性病性贫血（anemiaofchronicdisease，ACD）ACD的发病机制红细胞寿命缩短铁代谢紊乱红细胞生成素（EPO）损害骨髓对贫血失代偿ACD诊断条件1.慢性感染、风湿、恶性肿瘤伴发的轻-中度贫血2.血清铁减低（必备条件），总铁结合力（TIBC）减低，转铁蛋白饱和度（TS）正常或稍低（一般＞16%，而IDA＜15%）3.血清铁蛋白（SF）增高4.血清铁低，铁粒幼细胞减少，骨髓细胞外铁增多5.血清可溶性运铁蛋白受体水平不升高ACD与IDA的鉴别参数单位正常值IDAACD

平均值平均值血清铁μg/dl70～1603030TIBCμg/dl250～340400200TS%30715骨髓细胞外铁+～++0++～+++SFμg/dl20～20010150血清TfRnmol8～28正常ACD的治疗1.病因治疗，针对基础疾病2.EPO:3000～6000U/次，皮下3次/W，至HCT达36%3.成分输血：严重贫血时4.铁剂无效，但缺铁时要补充有叶酸、VitB12缺乏时要补充IDA的治疗

根除病因，补足贮铁

1.病因治疗

2.补充铁剂首选口服铁剂以硫酸亚铁为代表

Hb正常后还要补足贮存铁，继续口服3～6月补铁治疗注射铁剂的适应证右旋糖酐铁是最常用的注射铁剂深部肌注，注意过敏反应复习思考题1.缺铁分期及其主要实验检查指标

2.口服和注射铁剂治疗的原则

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血小板减少性紫癜(Thrombocytopenicpurpura)第六章血液系统疾病

1、掌握本病的临床表现、实验室检查特点和诊断依据、治疗原则

2、熟悉本病的发病机制、鉴别诊断

3、了解继发性血小板减少性紫癜的病因

讲授目的和要求概述血小板减少原因血小板生成减少血小板破坏消耗过多血小板分布异常

是一组因外周血中血小板减少而导致皮肤、黏膜及内脏出血的疾病血小板减少性紫癜特发性血小板减少性紫癜（idiopathicthrombocytopenicpurpura,ITP）是一因血小板免疫性破坏，导致外周血中血小板减少的出血性疾病特点皮肤黏膜出血为主，血小板减少及寿命缩短，巨核细胞成熟障碍，抗血小板自身抗体出现ITP的病因和发病机制感染细菌或病毒与ITP关系非常密切，但非直接关系免疫因素可能是参与ITP发病的重要原因肝、脾的作用肝脾特别是脾脏产生血小板相关抗体、血小板滞留以及单核-巨噬细胞系统的吞噬和清除遗传因素

HLA-DRW9、DQW3与ITP密切相关其他如女性多见，可能与雌激素有关

临床表现急性型儿童多见起病多有上呼吸道感染的前驱症状，起病急出血出血明显，不仅皮肤黏膜出血，还有内脏出血，如消化道、颅内出血等

慢性型多见青年女性起病隐伏，无前驱症状出血皮肤黏膜出血轻而局限，月经过多较常见，严重内脏出血少见其他可见失血性贫血，感染可加重病情实验室检查血小板检查急性型多<20×109/L

慢性型多在50×109/L左右骨髓检查：红系及粒、单核系正常，巨核细胞异常急性型：轻度增多或正常，幼稚巨核细胞增多慢性型：显著增多，颗粒巨核细胞增多血小板相关抗体（PAIg)、补体(PAC3)阳性诊断标准诊断要点出血血小板减少脾不大或轻度肿大泼尼松治疗有效；脾切除有效；PAIg+；PAC3+；血小板生存时间鉴别诊断再生障碍性贫血白血病MDSSLE药物性免疫性血小板减少

治疗一般治疗注意卧床休息，防治感染糖皮质激素为首选用药，泼尼松30～60mg/d，血小板数升至正常后，逐渐减量，5～10mg/d维持3～6月。病情严重者选用地塞米松或甲泼尼龙静脉滴注脾切除适应证：正规糖皮质激素治疗3～6个月无效泼尼松>30mg/d维持者有糖皮质激素使用禁忌证免疫抑制剂适应证：糖皮质激素或脾切除疗效不佳者有使用糖皮质激素或脾切除禁忌证减少糖皮质激素用量常用药物：长春新碱，环磷酰胺，硫唑嘌呤等其他

治疗急诊治疗血小板输注适用于血小板<20×109/L，疑有颅内出血或活动性出血者静脉免疫球蛋白

0.4g/(kg·d)×4～5d，1个月后重复

治疗急诊治疗血浆置换大剂量甲泼尼龙

1.0g/divdrip，一般3天，再减量，注意激素副作用复习思考题儿童ITP与成人ITP临床特点和治疗有何不同？ITP与继发性血小板减少症如何鉴别？

谢谢！

再生障碍性贫血（aplasticanemia,AA）第六章血液系统疾病

1.掌握再障的临床表现和血液学特点，诊断依据和鉴别诊断，治疗方法2.熟悉再障的病因、骨髓特征性病理改变3.了解再障发病机制讲授目的和要求获得性骨髓造血功能衰竭症骨髓造血功能低下、全血细胞减少贫血、出血、感染免疫抑制剂治疗有效重型再障（severeaplasticanemia,SAA）分为非重型再障（non-severeaplasticanemia,NSAA）或称温和型AA（moderateaplasticanemia,MAA）再生障碍性贫血的定义病因

发病原因不明确，可能为：病毒感染：肝炎病毒、微小病毒B19(humanparvovirusB19)化学因素：氯霉素、苯放射线免疫异常发病机制

1.造血干/祖细胞缺陷

CD34＋细胞↓

CFU－S，CFU－GM集落形成能力↓2.造血微环境损伤骨髓基质细胞培养生长差血窦破坏3.T细胞介导的骨髓免疫损伤

Th1细胞、CD8＋T抑制细胞↑

CD25＋T细胞、γδTCR＋T细胞↑

IL－2、IFN－γ、TNF↑

临床表现

快速进展的贫血感染、发热广泛出血，颅内出血危险重型再障非重型再障：起病和进展较缓慢，病情较重型轻

实验室检查

SAA呈重度全血细胞↓WBC＜2×109／L[N]<0.5×109/LPLT＜20×109／L网织红细胞绝对值＜15×109／LNSAA:达不到SAA的程度一、血象外周三系减少，淋巴细胞比例升高NSAA血象：红细胞形态大致正常，可见淋巴细胞、中性粒细胞和血小板SAA血象：红细胞形态大致正常，白细胞仅见一个淋巴细胞。血小板极少SAA多部位增生重度减低，巨核细胞缺乏淋巴细胞、非造血细胞比例↑骨髓活检：造血组织均匀减少造血组织＜25％，脂肪细胞＞75％（正常1︰1）二、骨髓象SAA骨髓象：有核细胞增生重度减低NSAA骨髓象：有核细胞增生减低SAA骨髓象:骨髓造血岛呈空网状，仅见成纤维细胞（1）、淋巴细胞和大量网状纤维，未见造血细胞NSAA骨髓象:淋巴细胞较多，可见中性晚幼粒细胞。杆状核和分叶核粒细胞，晚幼红细胞核高度致密，浓缩呈“炭核”样正常骨髓组织再障骨髓组织（脂肪组织填充）骨髓活检

三、发病机制检查CD4＋／CD8＋T细胞↓,Th1:Th2T细胞↑血清IL－2、IFN－γ、TNF↑

骨髓细胞染色体核型正常，若核型异常，考虑诊断MDS，或AA发生转化为克隆性疾病骨髓铁染色示贮铁↑，NAP染色强阳性溶血检查均阴性诊断标准全血细胞减少网织红细胞绝对值↓一般无肝、脾、淋巴结肿大骨髓多部位增生↓骨髓活检造血组织↓除外引起全血细胞减少的疾病举例：一例SAA患者血常规结果WBC1.30×109／L[N]0.36×109/LHGB58g/LPLT15×109／L阵发性睡眠性血红蛋白尿（PNH）骨髓增生异常综合征（MDS）自身抗体介导的全血细胞减少白细胞不增高性白血病恶性组织细胞病急性造血功能停滞Fanconi贫血

鉴别诊断与全血细胞减少的其他疾病相鉴别

发作性睡眠后血红蛋白尿血Ham试验阳性，尿含铁血黄素试验（Rous）阳性蛇毒因子溶血试验阳性微量补体溶血敏感试验（MCLST）阳性骨髓或外周血CD55＋、CD59＋细胞↓阵发性睡眠性血红蛋白尿（PNH）骨髓增生异常综合征（MDS）

(一)临床表现：不明原因的进行性贫血和／或伴有出血、感染。部分患者有肝、脾、淋巴结肿大，肿大程度多不显著

(二)实验室检查：